醍醐灌顶！桂枝汤方后注，为后世立津梁

桂枝汤作为 《伤寒论》 的开篇第一方，药虽五味，然组方严密，配伍精当，堪称后世制方之典范。柯琴说：“此为群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”

然而，众多医家只注意到此方为治疗太阳表虚证的经典方剂，所谓“外证得之可解肌和营卫，内证得之能化气调阴阳”，临床运用广泛，但对于“方后注”却重视不够。

桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘

上五味，㕮咀。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

其实桂枝汤的方后注价值极高，仲景通过此注为后世立津梁，它开创了方药煎服法以及药后调护的先河，所以需要特别注意。

在桂枝汤下注有：“又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之……”之说。

现代研究认为，小量频服既可以防止和减轻药物带来的毒副作用，又可以保证血药浓度持续保持。这一观点也反映了伤寒论中服药方法的严谨性。

①有哪些需要啜粥，哪些需要多饮暖水，哪些只啜粥而不需温覆，都有不同。

②关于取汗，桂枝汤后指出：“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”

民间的捂汗，则主张“汗出越多越好”，这其实是个很大的误区。李可先生在用麻黄剂治疗外感时，原则是：“摸患者的尺肤部位，如果已经有汗或湿润了，就把剩下的麻黄倒掉。”

汗出的最佳状态是：微汗（视之无汗，而触之潮润，切不可汗出如珠），汗出遍身，手足俱周，且连绵不断。

桂枝汤后有：“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”虽短短十余字，却被后人奉为经典，至今应用于临床。麻黄汤亦后有“余如桂枝法将息”之说法。所以这些应当是服药后的通用原则。参《素问·篇第三十一》，其中有“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也”一说，可与此对照。

仲景治疗疾病时刻注意固护人体胃气，方中不仅用生姜、甘草、大枣养胃健脾，药后还需服热粥助药力，益胃气。 生冷之品损伤脾胃阳气，与治疗原则相悖，故禁之。

如《素问・ 热论》云：“病热少愈， 食肉则复， 多食则遗， 此其禁也”， 当今生活水平提高，许多患外感热病的病人仍饮食过饱，不忌黏滑、肉面等油腻难以消化之物，导致气血壅滞胃肠，气机不利，外感久久难愈，遗留咳嗽等病症；而如酒酪等物易生痰湿，阻碍脾胃气机，亦当属禁忌之列。

味辛之品辛热助阳，服桂枝汤啜热粥，使遍身微汗为最佳，若服辛热助阳之品，蒸津外泄，大汗淋漓，不仅驱邪不尽，更徒耗人体正气。

“臭恶，不食”出于《论语》，对于气味腐败的食物，食后会损伤人体脾胃，不仅人体患病时当禁食，平素饮食也须禁食臭恶之物。

郝万山老师在讲课时说道：我们人是一个有机的整体，当体表受邪后，正气就要抗邪于表，然后它就不能顾护于里，这个时候常常会出现里气升降失调，从临床表现来看可以是最轻的（出现）食欲不振，一般得了感冒后，吃饭不像平常那么有味道，那么有滋味，吃的少了，这是正气抗邪于表，在里的消化机能低下的一种表现。

也有可能出现呕逆，还有可能出现下利，还有可能出现不大便，这是不同体质的人他的表现不一样。容易导致胃气上逆的，它就出现呕逆，容易导致脾气不能升清的就可以出现下利。有的人得了表证后，正气抗邪于表，整个胃肠机能薄弱，胃肠不蠕动，那可能二天、三天、四天，得了感冒之后三天、四天不大便，这也是可能的。

所以从食欲不振到不大便，从呕逆到下利，这都可能是在外感病的病程中所导致的里气升降失调的一种反应，但是它们绝不是邪气已经内入胃肠。

有一次一个年轻的妈妈带着她的三岁的儿子找我看病，这个孩子发烧一个礼拜，高烧不退，是在冬天，给孩子包得很多，进到诊室之后，就把包着（孩子）的布包一打开，唉呦，这孩子放的屁特臭，在冬天我们屋子里窗户关得很严实，学生在那儿直煽（臭气），（凭这个）我就是知道这孩子肯定是有停食了。

我说你这孩子怎么回事啊，她说大夫我这孩子感冒了，开始高烧。然后我就想这个孩子感冒了发高烧，一定要增强抵抗力啊，才能使孩子恢复得快啊，我就给他炖元鱼汤，炖乌鸡汤，没想到越喝烧越高，吃了好多西药也不好，您来看看他是怎么回事？

高烧不退，舌红苔黄腻，而且还怕冷包那么厚，我就给他在病历上写“着凉停食”，方子呢，外散表寒，内化食滞，我说就开两付药，吃完了大体烧就能退，回去之后果然是这样，吃了一付药后烧就退了。

过了三个月后这个妈妈又带着这个孩子来了，这已经是春天了，她说我们孩子又发烧了，这一次呢幼儿园其他孩子都没有感冒，就我们孩子感冒，又是发高烧不退，我说这次是怎么回事啊？她说，大夫，我为什么来找你啊，上次就是吃了你那两付药后，我这孩子不仅发烧退了，（而且）食欲还特别好。

你想我用了内化食滞的药（食欲当然会好转），感冒好了之后，这孩子的胃肠功能恢复很快，然后他的食欲特别好，他吃的特别多，我就每天给他吃，所以妈妈总希望自己的孩子多吃点。没想到现在我们幼儿园其他孩子都还没有感冒，就是那天温度稍稍降了一点点，我给他穿得少了一点点，结果我们的孩子就高烧不退。

我就给他写病历，“停食着凉”，方药还是开外散表寒，内化食滞的药，这个妈妈拿着这个方子就走了。过了一会儿，她怎么又回来了，还没有去拿药呢？她说，大夫啊，我看了您写的这个病历和您开的这个方子，三个月前您写的是“着凉停食”，那（用的）也是这几个药，那么现在呢，您写的是“停食着凉”，用的也是这几个药，您两次的诊断不一样。

我说怎么不一样，（她说）一个“着凉停食”，一个“停食着凉”，可不诊断不一样，怎么用的药都是一样的啊？我说你还适合学医啊，你怎么这么细心。

我这个时候就给她讲了，我说，人体是一个有机的整体，我说第一次你知道你那孩子为什么感冒了高烧不退呢？感冒了以后，正气抗邪于表，里气相对的就不足，消化能力它就低下，这个时候应当饮食清淡，（你不能这样想）你想要增加抵抗力，你又是炖元鱼汤，又是炖乌鸡汤，这样的话，孩子就消化不良，这人体的正气是顾得着在表抗表邪啊，还是顾得着在里消化饮食啊？所以两头顾不着，着凉导致的停食，内外把正气都牵扯住了，所以这孩子就高烧不退，我说第一次是不是这样？她说，对第一次是这样。

我说你第二次呢，孩子食欲好，你应当保证他三分饥，七分饱就可以了，孩子要多少你就给他多少，你先导致他的停食，停食了之后，正气趋向于体内来消化这些饮食，他的表气就不足，所以还没有什么风吹草动，幼儿园的孩子其他都没有得感冒，你的孩子最先得。她说，对对对，我觉得给他吃得很好，孩子的体重也长得很快，个子长得也很快，他怎么倒先感冒了啊。我说先饮食停滞，正气趋向于体内来消化这些饮食，体表的正气就不足，所以这叫停食而后着凉。