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以中性粒细胞减少为突出表现的白细胞减少症是肿瘤放化疗引起的严重不良事件之一，这种并发症会导致患者机体防御机制削弱，容易发生合并感染，严重还会产生生命危险[1]。
而目前临床上治疗白细胞减少的手段主要分为治疗性升白与预防性升白，那么这两种方法有何区别，预防性升白有必要吗？使用时有何注意事项？
1治疗性升白与预防性升白都很重要
顾名思义，治疗性升白就是在白细胞减少后再进行升白治疗，预防性升白就是在白细胞减少之前给予升白治疗。
预防性升白是否真的有必要？我们知道在临床上，化疗往往需要多个疗程，一些患者在化疗后出现了粒细胞缺乏甚至合并感染，即发热性中性粒细胞减少症（FN），而在后续化疗中，医生可能将化疗药物减量，以保证治疗的安全。
但对于某些根治性的化疗，研究显示计划外减少化疗剂量意味着疗效的下降，可能会导致肿瘤患者进一步死亡。而不减量的话，患者又会冒着FN的风险，接受一次又一次的化疗。
因此，就出现了预防性升白，预防性升白的主要目的是预防或减轻化疗后粒细胞下降的程度，或者缩短粒细胞下降的时间，从而降低粒细胞减少性发热、严重感染和死亡的发生风险[2]。
2预防性升白有何注意事项[3]？
预防性升白可以分为一级预防、二级预防，需对患者化疗后的发热性中性粒细胞减少症的发生风险进行评估后使用。
▍哪些人群适合使用预防性升白？
（1）4类人群推荐使用升白针进行一级预防（一级预防指首次使用具有骨髓抑制的化疗药物后24~72ｈ使用G-CSF，以预防FN的发生）：
接受FN高危化疗方案（化疗后发热性中性粒细胞减少症发生率＞20％）的患者；表1 常见的可能引发FN的高危化疗方案
接受FN中危化疗方案（化疗后发热性中性粒细胞减少症发生率为10％～20％）的患者如果伴有上述≥１个患者自身风险因素；表2 常见的可能引发FN的中危化疗方案
患者自身风险因素主要包括：
年龄＞65岁且接受全量化疗；
既往接受过化疗或放疗；
持续中性粒细胞减少症（＞10ｄ）；
肿瘤侵犯骨髓；
近期手术和（或）开放性创伤；
全身体能状况较差，合并其他疾病，如肝（血清胆红素超过正常值２倍以上）、肾（肌酐清除率≤50mL/min）、心、肺、内分泌等基础疾病；
营养状况差；
慢性免疫抑制状态，如人免疫缺陷病毒感染、器官移植和移植后的长期免疫抑制等；
晚期疾病。
接受根治性或辅助性化疗的患者，为保障化疗剂量足量进行；接受辅助或根治性剂量密集方案化疗的患者，如尿路上皮癌接受新辅助剂量密集MVAC方案（氨甲喋呤＋长春花碱＋阿霉素＋顺铂）、高危乳腺癌接受剂量密集AC-T方案（多柔比星＋环磷酰胺序贯紫杉醇）等。（2）二级预防
相对一级预防而言，二级预防参照前一个治疗周期骨髓抑制出现的情况进行评价，如果既往出现Ⅲ-Ⅳ级中性粒细胞减少症，此时，为避免影响后续疗效，在下一周期的48~72小时内使用长效升白治疗。
▍预防性使用G-CSF的具体用法
G-CSF预防使用可选择短效升白针——重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）多次注射，也可选择半衰期更长的长效升白针——聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF）单次注射。
目前中国已经上市的rhG-CSF和PEG-rhG-CSF药物见表３。
表3
（１）rhG-CSF：化疗后次日或最长至化疗后3~4ｄ开始使用；rhG-CSF 5μg/kg，皮下或静脉注射，１次/ｄ；直至中性粒细胞从最低点后恢复至正常或接近正常水平（＞2.0x109L-1）。
（２）PEG-rhG-CSF：每周期化疗结束24~48ｈ内使用１次；PEG-rhG-CSF的使用至少需要距离下次化疗药物给药12ｄ；皮下注射，固定剂量为6mg，或按患者体质量（100μg/Kg）进行个体化治疗。
注意事项：若使用G-CSF预防后，患者于本周期中性粒细胞恢复期ANC＞30x109L-1或白细胞计数＞50x109L-1，则下周期G-CSF用量减半。
对于接受放疗的患者，建议在密切监测患者血液学指标的情况下，参照化疗相关中性粒细胞减少的一级预防、二级预防原则以及治疗原则，使用G-CSF对同步放化疗所致中性粒细胞减少症及FN进行合理预防和治疗。
3治疗性升白有何注意事项[3]？
治疗性使用G-CSF是指针对已经出现中性粒细胞减少的患者进行治疗性应用G-CSF，需分情况处理。
▍哪些人群适合治疗性升白？
对于本周期化疗后曾预防性使用PEG-rhG-CSF的患者，不建议额外补充rhG-CSF；对于未预防性使用rhG-CSF的患者，需进行风险评估，如果存在并发感染风险因素可考虑治疗性使用rhG-CSF，如果不伴有并发感染风险，不推荐治疗性使用G-CSF。患者的主要感染风险因素包括
脓毒血症；
患者年龄＞65岁；
ANC＜0.5×10９/Ｌ；
中性粒细胞持续减少时间预计＞10ｄ；
合并有肺炎或其他感染疾病；
侵袭性的真菌感染；
住院期间伴发热；
既往曾发生过FN。
▍治疗性使用G-CSF的具体用法
治疗性使用G-CSF的具体用法为rhG-CSF 5μg/（Kg·d），皮下注射，持续给药直至ANC恢复正常或者接近正常水平。需要说明的是治疗性G-CSF不推荐使用PEG-rhG-CSF。
无论是预防性升白还是治疗性升白，都是肿瘤患者在升白这条路上的重要保证，大家要注意按时复查，遵医嘱进行升白治疗，让预后变得越来越好。
参考文献：
[1]Cooper,K.L.,Madan,J.,Whyte,S. etal. Granulocytecolony-stimulatingfactorsforfebrileneutropeniaprophylaxisfollowingchemotherapy:systematicreviewandmeta-analysis. BMCCancer 11,404(2011).https://doi.org/10.1186/1471-2407-11-404
[2]中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会.肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识（2023版）[J].中华肿瘤杂志,2023,45(7):575-583.
DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20230224-00076
[3]中国中西医结合学会血液病专业委员会.肿瘤放化疗后白细胞减少症中西医结合治疗专家共识（2022年版）[J].中华肿瘤防治杂志,2022,29(23):1641-1646+1652.DOI:10.16073/j.cnki.cjcpt.2022.23.01.
