本文作者：
李宏权 上海市徐汇区牙病防治所口腔颌面外科副主任医师
吴玉波 上海市徐汇区牙病防治所口腔颌面外科副主任医师
钱阿姨最近很苦恼，她两周前吃饭时不小心咬到鸡骨头，导致大牙开裂，就顺势拔了那个大牙。然而已经两周过去了，她的牙窝仍没长好，并且出现了疼痛的感觉，吃了抗菌药物也还是疼得厉害，只有吃止痛药才会好一些。她来到医院就诊，医生发现她拔牙的创口肿胀发红，周围还有黄色臭味的液体流出。当医生听到她每年都因骨质疏松注射名叫“XX膦酸盐注射液”的药物后，就高度怀疑，她可能患上了药物相关性颌骨坏死。
颌骨坏死，元凶是药物
药物相关性颌骨坏死是一种罕见但严重的并发症，通常与使用某些特定药物有关，如双膦酸盐类药物、地舒单抗等抗骨吸收药物，贝伐珠单抗等抗血管生成类药物，或类固醇类药物等。
这些药物可以干扰颌骨的正常血液供应，颌骨组织可能会发生坏死，导致疼痛、红肿、口腔溃疡、反复感染、牙龈或下巴下方形成瘘管反复流脓等症状。严重时可能导致上下颌骨坏死、暴露，甚至出现病理性骨折，严重影响患者的饮食和日常生活，需要引起大家的重视。可引起药物相关性颌骨坏死的常见药物详见表１。
早期预防是关键
我们要重视药物相关性颌骨坏死这种特殊的口腔疾病，患者及家属要认识到它的危害，关注用药史，及时做好预防工作。主要从以下几个方面来进行预防。
口腔检查：在使用可能诱发颌骨坏死的药物之前，应进行全面的口腔检查，要及时处理可能引发感染的牙齿问题，以确保口腔健康。
1、拔除残冠残根、阻生牙（即指在颌骨内由于位置不当，不能萌出到正常咬合位置的牙）、松动不能保留的牙周病患牙等。
2、拆除不良修复体、调磨修整活动义齿及尖锐的牙尖牙嵴，保持活动义齿在咀嚼时稳固不移动。
3、治疗龋病、牙髓炎、根尖周炎和牙周炎等疾病。
4、控制并稳定口腔黏膜疾病。
5、用药前请及时进行全口牙齿洁治（即清除龈上龈下的牙结石，恢复牙齿原来干净光滑的状态），由于全口牙齿洁治可能会产生口腔黏膜损伤，需等待创伤愈合1个月以上，保证局部黏膜创面完全闭合，以及牙龈肿胀恢复正常，才可与专科医师讨论后续的用药治疗，以确保用药过程的安全和有效。
需要强调的是，患者要定期到口腔科复查和维护口腔健康，遵循医生的建议和正确使用处方药物，是预防颌骨坏死的关键。推荐每3个月进行一次口腔检查，以便医生掌握患者的病情变化，从而指导患者进行有效的口腔护理，学会正确刷牙、使用牙线、选用漱口水等来保持口腔卫生，促进患者疾病的康复。
避免坚硬食物损伤：在用药后，避免食用尖锐、硬韧、粗糙的食物，如鱼刺、虾蟹壳、肉骨头等不宜进入口腔，必要时借助工具来食用美味；不宜过快进食，以免划伤、咬伤口腔黏膜，引发感染，导致颌骨坏死；饮食后及时用清水或温和的漱口水等含漱，清理出口腔内的食物残渣，清洗活动义齿，保持口腔卫生。
及时就医：口腔作为消化系统的入口，主要承担着咀嚼、吸吮、吞咽、言语、表情和摄食等功能，难免会出现各种病损。使用表１中的药物，在口腔有炎症，如牙周炎、根尖周炎等继发感染时，都会诱发药物相关性颌骨坏死。因此，需要使用这类药物的患者在用药前，务必要去口腔科处理相关病变，请医生给予相应的指导，等到口腔病变完全康复后才能使用表格中的药物。
多学科合作：预防与治疗药物相关性颌骨坏死也需要多学科医生的合作，包括口腔科医生、肿瘤科医生、骨质疏松门诊医生等，建立一套多学科会诊临床管理系统。各科室团队合作可以确保正确的诊断和最佳的治疗方案，尽可能减少患者的损伤，获得最佳的生活质量。
要这么治
如果怀疑出现药物相关性颌骨坏死，应尽快就医并选择合适的治疗方法，才能有效控制病情，保障口腔健康。这类疾病的治疗方法有以下几种。
局部清创手术：拔除松动Ⅱ度以上的牙齿，去除病变骨质，彻底清除死骨直到骨面有新鲜血液渗出，严密拉拢缝合，2周以后拆线；对于张力较大不能拉拢缝合的创面，可局部覆盖碘仿纱条打包，8～10天后去除纱条，加强局部换药以促进伤口尽快愈合。此方法适用于早期轻症患者。
对于严重病例，可能需要住院接受治疗，在全身麻醉下进行截骨清创术，以及上下颌骨部分、次全或全部切除术等外科手术，但这会给患者带来巨大创伤和致残的情况，因此，需要广大医生与患者足够重视相关药物使用前、中和后口腔保健的重要性。由于拔牙是引发药物相关性颌骨坏死最大风险的有创操作，牙齿种植手术也会导致药物相关性颌骨坏死，因此，普通口腔门诊不建议随便进行有创操作治疗。
服用抗菌药物：对于接受药物相关性颌骨坏死手术治疗的患者来说，为了避免术后创口感染、保障创口正常愈合，可预防性使用抗菌药物。患者需行常规创面分泌物培养+药敏试验，在相关结果报告尚未出来前，患者可以选择苯唑西林、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦和万古霉素等抗菌药物，并酌情考虑联合应用抗厌氧菌药物，等药敏试验结果出来后根据结果使用敏感药物。
用漱口液含漱：可用温和的1%碳酸氢钠溶液或者0.9%生理盐水含漱，要在用餐后即时含漱，不推荐使用那些刺激性较大的含漱液。
总之，药物相关性颌骨坏死是一种严重的并发症，早期预防和诊断非常重要。通过了解和遵循相关预防措施和治疗方案，我们能够降低发生药物相关性颌骨坏死的风险，维护口腔健康，提高生活质量。如果您有任何关于这类疾病的问题或疑虑，请及时咨询专业医生或口腔专科医师以获取详细的建议和指导。
|本文原创首发：家庭用药杂志
