8.41傷寒，發汗，若吐、若下，解後，心下痞鞕，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。

这里的发汗、吐、下，均不是误治，因为“解后”。也就是说伤寒经过发汗，依据证候或者用吐法或者下法之后，伤寒的病是好了，但是遗留“心下痞鞕，噫气不除”这些问题。“心下痞鞕，噫气不除”都是因为胃虚，邪气趁胃气之虚往上逆而造成“噫气”，严重的时候无时无刻都在嗳气，此时需要用旋覆代赭汤。

这种情况常见于本胃就不好但没有任何症状的人，平时没有太大明显的胃部不舒服，外感伤寒用药之后，胃气进一步受到损伤，所以即使是伤寒好了，胃部隐疾就明显的发作出来了。如果本来就有胃病的人，这种情况下更多出现的是3大泻心汤的症状。

【旋覆代赭湯方】旋覆花三兩 人蔘二兩 生薑五兩 代赭石一兩 甘草（炙）三兩 半夏半升 大棗十二枚上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

旋覆花能降逆、散结气，人蔘除了用于痞证，还有预防旋覆花耗气的作用；代赭石具有补益性质，能健胃，虽然如此，但此毕竟是属于痞证，脾胃较虚弱，所以代赭石不能用大剂量。

旋覆代赭汤个人觉得从两个角度分析会更加清晰它的用途：

与三大泻心汤对比，少了黄连、黄芩，所不去热，用在没有热的情况；同时少了干姜，所以不止利（黄连、干姜均有止下利的作用），用在没有下利且有一点大便干的情况。此外，生姜5两可以看出旋覆代赭汤在嗳气的病机上跟生姜泻心汤相同，祇是针对嗳气上生姜泻心汤还不够力，所以用旋覆花、代赭石来加强降嗳气的功效。所以，可以简单的这样总结：嗳气兼容易拉肚子/大便顺畅的用生姜泻心汤，嗳气/吐酸/呕吐兼大便不好的用旋覆代赭汤。旋覆代赭汤为小柴胡汤去柴胡、黄芩加旋覆花、赭石，小柴胡汤的结构作用在肋骨外，旋覆代赭汤的结构是作用在在肋骨里面（《神农本草经》中，旋覆花是具有治疗胁下满的作用），二者相对应；话虽如此，但是在实际临床上，几乎很难分辨出胁下痛到底是肋骨里面还是肋骨外面，所以临床上旋覆代赭汤更多的还是运用在消化系统方面的疾病。

根据本人临床经验，旋覆代赭汤属于治标药，需要配合其他调理体质的治本药。大致上有三种使用时机：用了痞证的药嗳气还不好，嗳气后还觉得不舒服，经常嗳气不好。当然，单纯用在嗳气，使用范围还是太过于狭窄，除了嗳气，其实还会有机会用在吞咽时食道塞住感、掐紧感的情况。

8.42下後不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。

此条与7.32条的证候完全相同，但是7.32条发汗后，这里则是下后导致热邪内陷于肺，肺有热故汗出而喘，“无大热”同样是指没有全身高烧的热、没有表热，实际上肺有热。

“不可更行桂枝汤”同样为倒装句，应该在“无大热者”后。大部分内容在7.32条已经阐述过，这里补充一些内容：“不可更行桂枝汤”除了桂枝汤以外，还应该包括桂枝加杏仁厚朴汤，毕竟单纯从“汗出、喘、无热”这几点来讲，首选桂枝加杏仁厚朴汤不是不可能的，所以在临床上必须严格仔细就是这样，因为有里热的情况下，不能用桂枝（6.21条的内容，有里热用桂枝会吐脓血）。

因此，除了汗出、喘、无热，还需要明确几点会比较稳妥：

有无内热的情况：例如舌苔厚黄/干，脉久按应指渐大；所出汗的性质：桂枝剂所出的汗往往是比较少且没有味道的，石膏剂所出的汗往往很多且味道重。8.43太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞鞕，表裏不解者，桂枝人蔘湯主之。

7.11条有解释过“外证”跟“表证”不一样，桂枝汤是解肌，比麻黄汤的解表要深，但仍在人体外部，所以是外证，外证就是桂枝汤证。“太阳病，外证未除”，应该继续用桂枝汤，但在这里却“数下之”，因此导致邪热内陷而出现“协热利”；“协热利”前面已经多次出现，是指下利的同时有表证的发热（或者表热协同下利一起出来）。“利下不止，心下痞鞕”，多次下利大多会导致胃虚，所以出现心下痞的情况。

“表里不解”，本来太阳外证未除，又数下而引起里虚，以至于表里不解，此时用桂枝人蔘汤。桂枝人蔘汤跟桂枝加人蔘汤不一样，桂枝人蔘汤是理中汤和桂枝甘草汤的合方，理中汤补胃虚止下利，桂枝甘草汤解外，从药量上看也可以知道是两个方的合方。

那为什么不用合用桂枝汤而选择桂枝甘草汤？这里有三个考量，第一个是“数下”已导致身体缺少津液，不宜更发汗，桂枝甘草汤因没有生姜而不具有发汗功能；第二个是“数下”后，表证多少都会有一点内陷，已不在营卫之间，所以不必用桂枝、芍药来调和营卫，只用桂枝解表即可，既然没有调和营卫的必要，又不能用生姜，自然就无需用到大枣配合生姜的组合了；第三个是芍药具有松弛内脏平滑肌的作用，会加重下利的情况，而且这里下利也没有出现腹痛等芍药的使用指征。综合这三点来看，确实没有使用桂枝汤的必要。

【桂枝人蔘湯方】桂枝四兩 甘草（炙）四兩 白朮三兩 人蔘三兩 乾薑三兩上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內桂枝，更煮取三升，去滓，溫服一升，日再服，夜一服。

理论上，桂枝人蔘汤用在表里双解的时候，桂枝最好后下，个人是这样考虑的，首先解外、解表药本身就需要快煎快用，而温里祛寒药则需要久煮慢煎，综合起来看，桂枝似乎在煎药的最后20分钟放会更加合理。当然，理论归理论，实际临床操作上，一起住也没有什么不可以的，毕竟这种情况下的表证已经比较轻，桂枝药效差点也问题不大。

桂枝人蔘汤除了表里双解以外，还可以这样分析，理中汤和桂枝，理中汤主要治疗胃虚寒的情况，桂枝能降逆、通血脉，所以桂枝人蔘汤还可以用在因为胃肠虚弱引起的头痛、心悸、手脚麻、咳嗽等情况。当然，在用药比例上需要根据临床情况作适当的调整。

既然再次提到“协热利”，不妨将几个方子做一个小总结：桂枝人蔘汤主要症状是水泻、腹痛、呕吐、手脚酸、发烧；葛根芩连汤主要症状是下痢肚子不痛、臭、热，黄芩汤主要症状是下痢肚子绞痛、热、臭；葛根加半夏汤主要症状是脉浮有热、吐、下痢。

《伤寒杂病论》有两个地方出现桂枝人蔘汤，第一个是这里，另一个是《胸痺篇》，胸痺问题为什么会涉及胃虚？以后在《胸痺篇》的时候再讲。

8.44傷寒，大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，後攻其痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連黃芩瀉心湯。

这里的“复发汗”指的是用了麻黄汤之类的发汗剂。所以这段是在讲，伤寒用了下法，属于误治，后来又用了发汗剂发汗，导致身体丧失很多津液，表邪内陷而出现心下痞，但仍有恶寒的情况，说明表证仍在，还有表证的情况下，需要先解表再攻里，这是《伤寒论》不变的定则。

已经发过汗了，津液丧失很多，所以只能用桂枝汤，严重的情况下还可以选择新加汤。这里的大黄黄连黄芩泻心汤只是举例，需要根据实际情况选择泻心汤。

8.45傷寒發熱，汗出不解，心下痞鞕，嘔吐而不利者，大柴胡湯主之。

形似伤寒发热，但不恶寒，汗出病也没好，“呕吐”提示有少阳病，“不利”提示有阳明病，所以是已传入少阳阳明合病的情况，故“大柴胡汤主之”。“心下痞鞭”需要跟虚证的痞证做区分，此处应该是实证，而不是虚证，大多变现为脉弦实、心下痞硬且拒按。

这里的“呕吐而不利，大柴胡汤主之”没有问题，大柴胡汤本来就有通利的作用。但《宋本》的却是“呕吐下利者，大柴胡汤主之”，临床上用的时候也同样有效，不过要注意的是，此处的利为“痢”，细菌感染导致的痢疾，此时用大柴胡汤要把大黄去掉，；如果下利同时有恶寒，则为葛根汤主之。