记录临床十年后重读《伤寒杂病论》的新心得(太阳篇总结)

梁老的笔记 2024-02-22 03:20:54

8.54条之前,《宋本》还有“伤寒八九日,风湿相抟,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白朮汤主之”和“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出,短气,小便不利,恶风,不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之”这两条。《桂林古本》和《长沙古本》都放在《湿病脉证幷治》篇里面。

回顾该篇的内容,张仲景用了相当大的篇幅在写太阳病,一开始首先揭示了太阳病的大纲“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,然后分出两个类型,一个是“发热、汗出、恶风、脉缓”的中风,是太阳病中较为良性、轻证者;另一个是“或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧”的伤寒,是太阳病中较为恶性、重证者。这两种类型的太阳病临床上最常遇见。

此外,还讲述了温病。这里的温病并不属于太阳病的范畴,而是与太阳病同属于六经病的行列,具有与太阳病同等的地位。从张仲景的用词就可以看出,如果温病是与中风、伤寒同等地位的话,就不会用“病”这个词。张仲景并没有说中风病、伤寒病,因为这两个是太阳病框架下的两个证,不能称之为“病”。因此,温病与太阳病具有同等的地位,并且将其归属于阳明病里面。

6.7条开始揭示表证有分阳性病和阴性病两种情况,即“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。就是说太阳病是有发热、恶寒的表证,属于能启动人体免疫系统的阳性病;少阴病是无发热而恶寒的表证,属于不能启动人体免疫系统的阴性病。

6.13讲了太阳中风的具体症状和所用处方为桂枝汤,到了6.14就讲了桂枝汤的主要症状,只要符合“头痛,发热,汗出,恶风”其中之二者,即可考虑用桂枝汤。

随后很大的篇幅,列举出太阳病误治,变成坏病,因而不能以论治正证的方法而论治之,比如说发汗过多引起的桂枝加附子汤证、甘草干姜汤证、芍药甘草汤证等等。对于这部分坏病,应当根据其脉证,随其证而治之。

到了中篇,以伤寒为主线对麻黄剂进行论述,首先,承接上篇桂枝加葛根汤,举出葛根汤正证,然后葛根加半夏汤、葛根黄芩黄连汤证论述作为葛根汤变证。接着举出伤寒正证的麻黄汤,随后列举类似麻黄汤而挟里热的大青龙汤,再举出类似麻黄汤而挟里痰饮、水饮的小青龙汤,进一步论及伤寒发汗后的变证、发汗过多及发汗不足。并且举出从太阳向阳明、少阳、少阴、厥阴等转变的情况,直至误治之后星现出四逆汤证,对从阳明至厥阴各病证的各种脉证进行辨别,先初步建立一个大致的六经框架。

中篇的内容承接上篇的头项强痛,终于从项背强几几渐渐涉及身体疼论述烦躁至极的病状,其间举出胸胁苦满,渐至小腹硬满,以作为本篇的终结。另外又举出不结胸的病例等,作为太阳病下篇论述的结胸证之前奏。

太阳病下篇以脏结开篇,举出太阳病邪气已经涉及胸胁的病例,承接太阳病中篇的“太阳病,六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸⋯⋯”一条,举出结胸证,接着触及结胸证之变,对大陷胸汤、小陷胸汤进行论述,并论及需要与柴胡证进行鉴别的大陷胸汤、半夏泻心汤、十枣汤。其后又对泻心汤诸方及需要与泻心汤方进行鉴别的赤石脂禹余粮汤、旋覆花代赭石汤、桂枝人蔘汤进行论述。其后作为阳明病篇的前奏,举出瓜蒂散、白虎加人参汤,其间夹带论及与泻心汤证相似的黄芩汤、黄连汤。

此外,太阳篇还下立很多的定法。首先,表里同病,里实的时候需要先解表后攻里,里虚的时候需要先温里而后解表。再者,内有停水、小便不利的情况下,解表和利小便需要同时进行,不利小便,表绝不解,五苓散、苓桂朮甘汤、桂枝去芍药加白朮茯苓汤就是属于这方面的处方。还有发汗7法,分别是咽干、淋家、汗家、疮家、衂家、亡血家、里寒重者。

最后,就是治疗法则了,也就是我们常讲的辩证施治,首先先辨太阳病,然后需要辨别是中风还是伤寒,到这里还不能结束,还要依据寒热虚实一直往下辩证,是由大范围逐渐缩小,直到方药恰好完全适应为止。举个例子,太阳中风这类情况,出现发热、汗出、恶风、脉缓的情况,用桂枝汤没有错。但是具体临床的时候,总有有些出入,那么桂枝汤就不一定能应付得了,所以才需要根据症状继续往下辩证,例如桂枝汤证出现了项强就加葛根;再如果,太阳病脉浮缓,大汗淋漓,要加炮附子,等等等等。所以说,方证是辨证的最后一步,方证对了就大胆用药,用了就一定会有效。

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