高血压的分类
继发性高血压筛查指征
年龄<40岁的二级高血压患者或青少年高血压先前控制较好的血压突然恶化难治性高血压三级或恶性高血压、高血压急症存在严重高血压靶器官功能损害临床表现或生化检查提示内分泌性高血压或慢性肾脏病、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征二、筛查流程Step1：鉴别真假
应选择大小合适的袖带和诊室血压测量一样的，大部分成年人通常选择标准袖带如果肥胖，上臂臂围较大，应选择大袖带；相反，如果臂围较小，则应选择小袖带监测前，应先测量诊室血压，测量双侧上臂血压上臂血压相差≥10mmHg，应选择血压高的一侧上臂血压相差<10mmHg，则选择非优势臂进行监测动态血压监测前后手动测量装好血压计后，应手动测量血压2次，以测试血压计是否正常工作。监测结束后，在卸下血压计之前，最好再手动测量血压2次，确认血压计正常工作。确保监测时间>24小时，且每小时都有一个以上血压读数白天每20分钟测量1次，晚上睡眠期间每30分钟测量1次有效监测：有效读数>设定读数的70%，白天血压读数>20个，夜间血压读数>7个
Step2：排除药物、依从性问题
药物：非甾体类抗炎药、性激素、皮质醇类激素、鼻充血缓解剂、精神激活药、抗抑郁药、钙调神经磷脂酶抑制剂、血管内皮生长因子抑制剂、膳食补充剂、促红细胞生成素、抗人体免疫缺陷病毒治疗、麻醉剂理化因素：尼古丁、咖啡因、可卡因、酒精、重金属中毒、蜘蛛、蝎子咬伤Step3：继发性高血压病因筛查
三、继发性高血压各论（一）阻塞性呼吸睡眠暂停综合征流行病学5-15%主要发病机制低氧血症→交感神经活性增强主要临床表现打鼾、夜间呼吸暂停、反复觉醒、晨起头痛、口干、白天嗜睡筛查人群肥胖伴鼻咽及颌面部解剖结构异常睡眠过程中打鼾，白天嗜睡明显，晨起头痛、口干顽固性高血压或隐匿性高血压，晨起高血压，或血压节律呈“非杓形”或“反杓形”改变的高血压夜间反复发作难以控制的心绞痛夜间难以纠正的心律失常顽固性充血性心力衰竭顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗不明原因的肺动脉高压不明原因的夜间憋醒或夜间发作性疾病筛查方法临床调查问卷（ESS评分、柏林问卷、SPOT问卷、SPOT-Bang问卷）2016AASM指南认为调查问卷在OSA诊断准确性低，均为低质量证据确诊实验多导睡眠呼吸监测（PSG）和家庭睡眠呼吸暂停监测（HAST）主要检测指标AHI及SpO2诊断标准症状+ESS评分≥9分+AHI≥5次/h症状+ESS评分<9分+AHI≥10次/h症状+ESS评分<9分+AHI≥5次/h但存在认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠中一项及以上治疗改变生活方式CPAP口腔矫正器手术（二）肾动脉狭窄流行病学1-8%，若血管广泛动脉粥样硬化，则高达25-35%主要机制青少年中最常见原因肌纤维发育不良（FMD）中老年最常见原因动脉粥样硬化病史吸烟、糖尿病、广泛动脉粥样硬化严重或突然恶化的血压肾功能恶化（尤其口服ARB或ACEI）反复一过性肺水肿检查功能学：RAAS系统、肾功能、血流动力学解剖学：肾动脉超声、肾动脉CTA、肾动脉MRA、肾动脉造影血运重建指征血管直径狭窄＞70%，跨狭窄收缩压差>20mmHg时有血运重建指征最重要的步骤是评估肾动脉狭窄与临床症状之间是否存在因果关系。即除了有血流动力学异常的肾动脉狭窄外，还需要伴有以下1项以上的临床情况，才考虑行介入治疗严重高血压（持续高血压Ⅱ～Ⅲ级）恶性高血压难治性高血压高血压恶化或药物治疗不耐受；单功能肾或双侧RAS合并肾功能不全单功能肾或双侧RAS肾功能恶化一过性肺水肿不稳定性心绞痛（三）肾性高血压流行病学2%-10%病因症状体征大部分患者可无明显临床表现血尿、蛋白尿、夜尿增多等表现贫血、水肿、肌肉减少等血压控制不佳（既往血压控制尚可，突然恶化）筛查项目尿液分析（24h尿蛋白、尿白蛋白/肌酐比值）肾功能（肌酐、尿素氮、尿酸）肾脏B超必要时肾穿、行肾脏病理学检查（四）原发性醛固酮增多症流行病学1.4-23%；高血压中1-10%；难治性高血压中20%疾病特点原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism，PA）以体内醛固酮异常增多且不受肾素-血管紧张素系统调节，表现为血压升高、低肾素活性、高醛固酮水平临床表现不典型，可有乏力、肌肉无力、便秘，约40%患者可出现低血钾（尤其是使用利尿剂后显著血钾降低）病因及分型最常见特发性醛固酮增多症及醛固酮瘤筛查人群（推荐，中等质量证据：2016TES指南）难治性高血压或血压值>150/100mmHg高血压伴有自发性或利尿剂导致的低钾血症高血压伴有肾上腺瘤高血压伴有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征高血压伴有早发心血管疾病家族史（<40岁）已确诊原发性醛固酮增多症的一级亲属均应行筛查筛查前准备保证血钾水平正常、不限制盐的摄入停用影响ARR数值的药物，利尿剂至少停用4周，ACEI、ARB、CCB及β阻剂至少两周，最好是4周。调整降压药物为对ARR影响较小的药物：缓释维拉帕米（90-120mg po bid）或多沙唑嗪片（2-8mg po qd）对血标本的要求采血时间：病人已起床离开床至少2小时，且采血前病人安静坐位5-15分钟；避免标本红细胞溶解或凝血；保持在室温下存放标本筛查实验：肾素/醛固酮比值确诊实验：生理盐水输注试验、卡托普利试验、口服高钠试验、氟氢可的松试验注意事项原醛分型诊断流程（五）嗜铬细胞瘤及副神经节瘤流行病学0.2%-0.6%筛查手段生化：血浆游离以及尿液分馏的变肾上腺素（2014TES强烈推荐、高质量证据、2018NCCN）、血尿儿茶酚胺测定、尿液香草苦杏仁酸及尿液嗜铬粒蛋白A等影像学（2014TES强烈推荐、低质量证据）：CT、MRI、131I-MIBG、PET-CT、骨扫描基因筛查（2014TES强烈推荐、中等质量证据）标本采集MNs水平测定血浆游离MNs ：因体位及应激状态均可影响CA水平，故建议患者休息30min后于仰卧位或坐位时抽血，其正常参考值范围也应为相同体位。24h尿MNs：患者应留取24h尿量并保持尿液酸化状态再检测MNs水平。建议使用液相色谱串联质谱分析或液相色谱电化学检测方法。CA水平测定24h尿CA排泄水平：应留取24h尿量，加稀盐酸并保持尿液pH<3血CA浓度:患者空腹、卧位休息30min后抽血,取血前30min应于静脉内留置注射针头, 以减少抽血时疼痛刺激所致生理性升高。建议采用高效液相电化学检测法进行CA浓度测定。流程图
术前准备
（六）库欣综合征流行病学<1%（多见于女性，25-45岁之间）临床表现向心性肥胖、水牛背、满月脸、多毛、皮肤紫纹、高血压、糖代谢异常、低血钾、骨质疏松筛查实验
测定24h尿游离皮质醇（24 h urine free eortisol, 24hUFC）：留取24h的全部尿量进 行皮质醇水平检测，应先对患者进行正确留取尿标本的书面或口头指导：即第1天早上排尿弃去，从此时开始计时留尿，将全天24h的每一次尿量均收集在同一个容器内，直至第2天早上的同一时间为止，记录测定的24h总尿量，混匀后留取约5-10ml尿液送检。收集尿标本的容器内应先加人防腐剂并置于阴凉处；告知患者不要过多饮水；在留尿期间避免使用包括外用软膏在内的任何剂型的肾上腺糖皮质激素类药物。因UFC在库欣综合征患者变异很大，故至少应该检测2次24hUFC午夜唾液皮质醇测定：用被动流涎法使唾液流进塑料管，或在口腔内放置一个棉塞让患者咀嚼1～2min后再采集唾液，建议使用后一方法。唾液在室温或冷藏后仍能稳定数周，并易邮寄至指定的实验室。甘草或烟草中含有11B-羟类固醇脱氢酶2抑制剂-甘草酸，可使唾液皮质醇水平假性升高，因此采集唾液前要避免吸烟。为了避免应激状态，应让患者在家中安静状态下采集唾液血浆促肾上腺皮质激素(adrenocoticotropin, ACTH)浓度：为避免ACTH被血浆蛋白 酶迅速降解，需用预冷的EDTA试管收集血浆标本，取血后置于冰水中立即送至实验室低温离心，应用免疫放射分析法测定ACTH浓度，该测定方法的最小可测值<10pg/ml（2pmoL/L)促肾上腺皮质激素-皮质醇昼夜节律：库欣综合征患者血清皮质醇昼夜节律发生改变，但检测血清皮质醇昼夜节律需要患者住院48h或更长时间，以避免因住院应激而引起假阳性反应。检查时需第一日21:00pm后禁食卧床，并告知患者抽血前2h避免活动。次日采取外周血测定8:00、16:00和午夜0:00的血清ACTH和皮质醇水平，但午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后1～3min内完成并避免多次穿刺的刺激，或通过静脉内预置保留导管采血，以尽量保持患者于安静睡眠状态。1mg过夜地塞米松抑制试验：需要2天时间， 第1天晨8:00取血（对照）后，于次日0:00口服地塞米松1mg，晨8:00再次取血（服药后），标本保存待测定血清皮质醇水平。大剂量DST：目前有几种大剂量DST的方法：①口服地塞米松2mg，每6小时1次，服药2天，即8mg/天×2天的经典大剂量DST，于服药前和服药第二天测定24 h UFC或尿17-OHCS；②单次口服8mg地塞米松的过夜大剂量DST；③静脉注射地塞米松4-7mg的大剂量DST法；后两种方法于用药前、后测定血清皮质醇水平进行比较（七）主动脉缩窄流行病学：<1%病因：先天性或大动脉炎疾病特点：上肢血压增高而下肢血压不增高、甚至降低，心脏杂音等确诊试验：主动脉造影治疗方案：手术治疗（八）大动脉炎概述主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，引起不同部位的狭窄或闭塞少数病人因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤因病变部位不同，其临床表现各异分型Ⅰ型（头臂动脉型）Ⅱ型（胸、腹主动脉型）Ⅲ型（混合型）Ⅳ型（兼有肺动脉型）检查PET-CT（九）单基因遗传性高血压定义由单一基因突变导致的高血压特点符合孟德尔遗传规律，在不同疾病中表现为常染色体显性或隐性遗传单基因遗传性高血压是年轻人（<40岁）继发性高血压中最常见的病因之一尤其在<12岁的儿童高血压中，70-85%是有潜在病因的，而单基因遗传性高血压就是最常见的病因之一常见类型
Liddle综合征遗传和发病机制常染色体显性遗传；集合管上皮钠通道（ENaC）功能获得性突变，最常见的是编码ENaCβ和y亚基的SCNN1B和SCNN1G基因突变。Na+再吸收与醛固酮无关，该疾病的标志是肾素和醛固酮的抑制临床特点症状早发（<30岁），多有高血压症状且血压更高普遍低钾，肾素-醛固酮抑制多有家族史诊断高度疑似：具有以上临床特点，且ENaC阻滞剂治疗有效果确诊：基因检测治疗对症治疗，降压、补钾ENaC阻滞剂，如阿米洛利、氨苯喋啶钠盐限制家族性醛固酮增多症Ⅰ型（糖皮质激素可补救性醛固酮增多症）遗传和发病机制常染色体显性遗传，由于编码11β-羟化酶的CYP11B1和编码醛固酮合成酶的CYP11B2在染色体8q24.3上彼此相邻，而这些基因之间发生了不对等交叉产生了一种嵌合变体所致。该变体将CYP11B1的调控元件与CYP11B2的编码序列结合在一起。醛固酮异位大量分泌，使得血压升高。流行病学及临床特点多表现为儿童期甚至婴儿期严重高血压。成年人亦有发病早期（31.7±11.3岁）脑出血发生率高（11-18%），相关死亡率高（61%）低钾少见（原因不明），代谢性碱中毒少见血浆醛固酮（ng/dL）与血浆肾素活性（ng/mL/h）之比通常为>30（正常<20）糖皮质激素可抑制鉴别诊断地塞米松抑制试验、肾上腺影像学检查、肾上腺静脉取血诊断在以上临床特点基础上，基因检测可确诊治疗糖皮质激素—抑制ACTH，从而抑制异位的醛固酮分二线：盐皮质激素受体拮抗剂从青春期开始，每5年对无症状患者进行脑磁共振血管造影筛查先天性肾上腺增生整理自35天华西版心内科青年医师全能特训营 /刘凯：继发性高血压的筛查。仅供学习交流。
来源：Dobutamine
