上期博文中说到“腰椎术后综合征”，引起了很多患者和同行的关注和探讨，其实在写这篇博文之前，笔者一直是很纠结的，因为要涉及太多医生不愿说，患者不愿看到的客观现实。但是，现实就是这样残酷，医疗技术水平虽然一直在进步，却改变不了进行医疗行为就必须承担一定的医疗风险的现实；就必须面对一些疾病我们无法根治的现实；就必须面对在手术与非手术之间如何艰难抉择的现实；就必须面对一旦出现这些我们不愿看到的现实时，怎么来勇敢而智慧的应对的现实。凡事都要向前看，如果我们真的不幸成为“腰椎术后综合征”的中招者，我们该怎么办呢？
首先，我们要减少这种事情发生的几率。不管医生还是患者，都不要妄想把手术作为根治“腰椎间盘突出症”等腰痛类疾病的不二神术，不管你的手术方案多成熟，多微创，但手术的风险和并发症是永远存在的，手术治疗是我们的坚强后盾，但永远是我们的最后选择而不是唯一选择。
腰椎手术更多针对的是椎管内病变，如何做好椎管内外病因的鉴别，严格把握术前手术适应症尤为至关重要，在之前的博文中反复强调与分析，但现实是，即便是骨科或神经科专业医生，也经常会做出错误的判断，为什么会这样呢？过度依赖核磁共振、CT等影像学检查，缺乏详细的指下查体，没有做好椎管内外病因的鉴别，盲目的自信，加上患者过度追求“根治”的心理预期和索求，这些都是其中的原因。
腰椎间盘突出+腰痛+坐骨神经痛+阳性体征，也未必就是“腰椎间盘突出症”。
在临床上，存在腰部影像提示腰椎间盘突出+腰痛+坐骨神经痛+相关阳性体征，以“腰椎间盘突出症”收治的病人当中，其病因大体可以分为五类，一是单纯腰椎椎管内软组织病因引起；二是单纯椎管外软组织病因引起；三是腰椎椎管内外软组织病因并存，但以椎管内软组织病因为主；四是腰椎椎管内外软组织病因并存，但以椎管外软组织病因为主；五是其他病因引起，如：骨关节错位、坐骨神经自身病变等。符合手术适应证的，大多只能在病因一和三之中选择，而在这其中，大部分病人通过系统综合保守治疗是可以缓解临床症状的，真正符合手术指征的，严格意义上来说，是聊聊无几的。
再说系统综合保守治疗，在接诊“腰椎间盘突出症”最多的骨科和神经外科是怎么个情况呢？毫不避讳的说，大部分西医同行们对于中医以及手法学派的治疗方法是不信任、不推荐的，保守治疗在他们眼中，更多的是静养卧床、甘露醇脱水、神经阻滞、口服消炎镇痛药、神经营养剂等等，这些疗法效果不明显，往往就意味着保守治疗失败，手术就要提到日程之上了。其实，恰恰是这些做法，将很多本可以通过系统综合保守治疗收到良好疗效的病人拒之门外。
什么是系统综合保守治疗呢？笔者认为，系统综合保守治疗就是在明晰病因的基础上，综合运用中西医的非手术治疗手段，针对性靶向治疗与整体治疗相结合，使临床症状缓解或消除的系统治疗方案。没有哪一种疗法可以包打天下，每一种疗法都是另一种疗法的补充，手拉手的综合疗法才能更全面的针对病因系统治疗。比如“腰椎间盘突出症”，我们通过综合分析，判断出其具体病因为上述五大病因的哪一种类型，椎管内病变为主的，硬膜外神经阻滞等治疗方法开路，辅以甘露醇脱水、中药内服、针灸理疗等；椎管外病变为主的，选择治疗靶点，使用针刀、银质针针对性治疗后，再辅以手法、针灸、中西药物等；骨关节错位为主的，手法复位改善椎间盘与神经根的位置关系，再配合其他治疗方法。各种方法联合运用，足以让90%以上的患者避免手术。
中医治痛几千年，治好的腰痛患者无数；针刀等针具在软组织损伤性疾病的治疗中效果斐然；手法治疗国外开展的如火如荼，美式整脊学院高峰期在美国有70多所；但是，这些都不足以进入很多西医同行的法眼。诚然，在这些疗法中收效的腰痛患者中，也不全是真正的“腰椎间盘突出症”，但是“腰椎间盘突出症”本身就是一个模糊、阴差阳错的诊断，站在更高的格局之上，让系统性综合保守治疗方法充分施展，使大部分的病人得以鉴别、治愈、缓解，再来审视未愈的病人是否需要手术治疗，可能这才是最正确的选择。
如果我们接受了腰椎手术治疗，术后临床症状缓解不明显或者部分缓解，又该怎么办呢？莫要慌，还是先来找病因。
笔者前面说过，“腰椎间盘突出症”有五大病因类型，如果是病因三或者四，也就是腰椎椎管内外软组织病因并存的，手术解决了椎管内病因，那残留的症状有可能就是椎管外病因引起的，继续仔细查体，明确病变部位，针刀松解加针灸、中药内服等巩固性治疗，大部分症状是可以迅速缓解的。在骨疼痛病区工作时，这种情况最为常见，在“腰椎间盘突出症”患者中，普遍存在着“多卡现象”，手术只是解决了椎管内卡压，但是椎管外卡压，就得依靠各类针具解决了。
椎管内无菌性炎证，是引起腰痛+坐骨神经痛的重要原因。
除了椎管外病因，引起“腰椎手术术后综合征”的另外一个重要病因就是椎管内病因了。椎管内病因的存在，倒不全是手术做的不成功，即便是一次完善而彻底的椎间盘手术，椎管内病因也是完全可以出现的。不管是局部的粘连、瘢痕刺激，椎间盘的再突出，还是椎间盘液的外漏，局部循环障碍，代谢产物积聚等原因，产生椎管内无菌性炎证都是刺激神经根引起腰腿痛症状未除或复现的主要直接原因，消除神经根周围的炎性水肿是最直接的应对之策。硬膜外或侧隐窝神经阻滞加三氧注射，甘露醇脱水等，临床效果普遍不错。
腰椎后方的两个小关节和前方的椎间关节构成三关节复合体，腰椎间盘摘除术后，必然导致椎间盘高度变小，椎间隙变窄，从而导致腰椎三关节复合体的前部结构应力下降，后部结构应力上升，腰椎周围软组织束缚力失衡，脊柱腰段的生物力学紊乱，而引起腰椎不稳。想要失稳的腰椎再稳定可不是太容易的事情，一是需要椎周软组织的功能代偿，二是需要骨质增生、韧带钙化等骨性稳定因素的形成，紧张痉挛的肌群松下相对容易，松弛的肌群想要紧起来，就不是太容易的了。这种情况的出现，笔者推荐的治疗方法就是针灸加中药内服外用，再加上必要的理疗康复，除此之外，就是需要患者的自我保护和时间上的等待了。
腰椎手术自身创伤造成椎周肌肉软组织纤维化及瘢痕形成，刺激卡压穿行的相关神经；手术造成的腰椎前凸丢失，过度牵拉腰背肌群，诱发的痉挛、萎缩及筋膜炎等，针对不同的病因，我们可以分别对待，紧张挛缩的软组织病变可行小针刀松解治疗，松弛萎缩的肌肉软组织病因可以接受针灸及康复理疗等治疗，前者，收效是比较迅速的，后者，就要慢的多了。
再手术，有时也是我们不得不面对的现实。
椎管内硬膜外纤维化瘢痕增生、粘连是腰椎管手术的基本病理变化，谁也无法改变。纤维化瘢痕及粘连等除了可造成神经牵拉，还可以影响神经根的血供，造成神经缺血、缺氧等营养障碍，导致腰腿痛症状再现。此外椎间盘的再突出，或相邻间盘的突出形成或加重，都可以造成新的神经压迫与刺激症状。出现这些情况，行相邻节段的硬膜外神经阻滞，通过药物浸润，或许能够产生一定的治疗效果，再结合其他的保守治疗方法，以观察治疗效果，如果效果不明显，再手术就成了我们不得不考虑的事情了。
再手术是我们最不愿意看到的结果，但是在很多情况下，系统性保守治疗也是无能为力的，哪些“腰椎术后综合征”病人是需要再手术治疗的，笔者不是手术医生，只能请更专业的骨科或脊柱外科医生进一步解答了。
是骡子是马，就要时不时的拉出来溜溜，笔者的博文喜欢以实时病例为引，结合相关资料和临床所得，信笔而作，难免有错谬之处，请亲们指正。腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记（二十一）------真假“腰椎间盘突出症”，我该如何来鉴别？结合临床实时病例，我们下回继续。
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