辛开苦降，是一种中药治疗疾病的用法，是利用药物的性、味特性来调整病证的气机病变。辛味药物具有发散、行气的作用，苦味药物具有降泄、通下的功效。 辛开苦降法属中医治疗八法中温法、清法的合法，也称为温清并用 ，属于和解之法。临床上应用辛开苦降方法治疗疾病的大家首推医圣张仲景，他在伤寒上首创了辛开苦降法治疗胃肠寒热错杂证的泻心诸方。
从八法来说，是温清的合法；从药物性味来说，是寒热药的配伍及苦与辛味药的组合；从方剂来说，主要来源于泻心汤类方，按照“异类相使”的配伍原则，以求达到通降（开泄）的目的。
根据实践体会，苦降辛通法的应用范围甚广，既可用于治疗温病的湿热证，而对杂病中胃痛、痞满、呕吐等病证适用机会尤多。
从病名联系，涉及到消化性溃疡、急慢性胃炎、胃神经官能症、急性胃肠炎、胆囊炎及胆石症、胆道蛔虫或并发感染、胰腺炎、肠伤寒等多种疾病。
概言之，主要是消化系统疾病的一个重要治法。同时，若其他系统病变影响到消化系统，而致胃气通降失常者，亦可遵循辨证施治的原则，采用苦辛合法。
所谓辛开苦降法，就是辛温和苦寒药物并举，两类药物互相配合使用的一种方法。辛能散，能升，苦能泄，能降，辛温之品可以温运脾阳，益气升清，苦寒燥湿之品可以肃降浊气，祛除有形之邪，清气升，浊气降，脾胃的升、降、出、入恢复正常，人体又恢复了动态平衡。在中医理论中，人体脏腑经络，气血津液，各种功能活动和相互之间的平衡变化，必须依赖气机的不断升降，出入变化，脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，表里相配，纳运相得，升降相因，燥湿相济，为人体的气血生化之源，后天之本，是机体气化升降的枢纽，脾主运化，胃主受纳，二者在饮食受纳，消化，以及水谷精微的吸收，传输等生理过程中，起着非常重要的作用。人体通过脾升举清气，胃气肃降浊气，升降相依，生生不息，维持着人体气机升降的平衡，当平衡被破坏后，人体的脾胃和身体就会出现一系列不适。
01 药义分析
苦寒与辛温药合用，其药理功能主要在于通降胃气，具体地说，有如下几点：
一、调整气机升降
苦寒药性主泄降，寒能清泄胃热、郁火，苦味又能泻痞和健胃；辛温药性主宣通，辛能理气开痞健胃，温能宣阳散寒。
苦辛合用，可以清热和胃，顺气降逆，使中焦痞结得开，痛呕能平，气机升降得和。
二、互相制约偏胜
苦寒太过，寒凉冰伏之性每易戕伤脾胃阳气，少佐辛温之品，可制其偏弊；
从另一面来说，苦寒药又能制约辛温燥烈之性，必要时适当合伍，可免助热生火。
三、作为反佐从治
在用大剂热药或寒药治疗寒证或热证而发生格拒情况、患者不能受纳药物时，如能根据“从治”之意反佐少许相反性能的寒药或热药作为引导，则可解决这一矛盾。
例如：火热上冲的呕吐，纯投苦寒而上逆不下者，反佐辛通，每能取效，从药物炮制来看，姜汁炒黄连或山栀即有寓辛于苦之意。
常用的苦寒类药有黄连、黄芩、山栀及大黄等，这几味药虽然都有清热泄痞的作用，但区别对比而言：
黄连、黄芩性燥，栀子、大黄性润。芩、连清热燥湿，苦而性滞，寒而气燥，守而不走；山栀清胃降火，散郁除烦，导热下行；大黄清热泻火，下滞破结，走而不守。
因此，湿火，口苦粘、苔黄腻宜用芩、连；郁火，口干渴、苔薄黄、舌质红宜用山栀；有形热结，脘痞腹痛拒按，苔厚当取大黄。
一般来说，邪热郁胃所致的痞痛，多属无形热结，应用大黄的机会很少，但热结程度较甚，或兼夹有形之邪时，则又需要配合大黄以加强泄热散结开痞的作用。
常用的辛温类药有干姜、附子、桂枝、半夏、厚朴、紫苏梗、吴萸等，这些药虽然都有理气开痞的作用，但在与苦寒药配合时，当按其特长分别选择。
如干姜、附子、桂枝温中散寒，以寒热错杂者为宜；半夏化痰和胃，以痰热互结者最合；厚朴燥湿宽中，可治湿热中阻；苏梗理气解郁，适用于胃热气滞；吴萸温中利气，入肝解郁，可治肝胃郁火上逆。
以上列举之两类药，可按其特性分别选用，或同时采用二三种协同增效。
02 辨证要点
凡病位在中焦心下至脐上脘部，病变脏器重点在胃，而与肝胆及肠密切相关；
发病机理为邪阻中焦，胃气郁滞，通降失常，病理因素以热郁为主，并兼与其他病邪互见，而见寒热错杂、痰热互结、湿热中阻、胃热火郁等各种证候者，俱为苦辛法的适应指征。
临床表现以痞满、脘痛、呕吐等证候为主要特征，或伴泻利，口中干苦、粘腻，舌苔黄浊腻或罩灰，或底白罩黄、质红，脉弦或兼滑、兼数。
一、痞满
指心下胀闷如塞，气闭不舒，按之濡，或硬满似有抵抗感，是为邪热与寒、痰、湿等互结，中焦痞塞，上下升降失调。
二、脘痛
胃部疼痛，连及胁肋，痛势急迫，拒按，或心中疼热、烦满。是为寒郁热伏，或冒热火郁，胃气失于和降，不通则痛。
三、呕吐
多见呕吐酸苦，甚至食入即出，常有噫气，或见干呕有声，或见恶心泛吐痰涎，每兼吞酸、嘈杂。
是寒格于中，拒热于上，火逆上沖；或肝胆郁火上逆，胃气不降；或痰湿与郁热互结，胃气上逆所致。
必须指出，如无热郁的病理表现，仅单纯由于寒、痰、湿浊、食、虚等所导致的痞、痛、呕，一般均非苦辛通降法的适应症，但在必要时，也可根据互相制约或从治之意，温清合用，寒热并投。
03 临证应用
临证应用“苦降辛通法”，首先应当注意掌握苦寒与辛温药配合的比例。
一般来说，多以苦寒为主，辛温为辅，但在临证时还应根据具体症状表现，辨别寒与热的轻重相应施治。
如寒热相等者，宜苦辛平衡；热重于寒者，当以苦降（泄）为主，少佐辛通；寒重于热者，当以辛通为主，佐以苦降（泄）。
从药味和药用剂量两方面加以调配，如左金丸和反左金丸，就是很好的例证。
其次，则当针对病理的错综兼夹分别选药，既要明确邪热郁结中焦是其基本变化，同时，还当注意兼邪的不同，区别寒，痰、湿或气火内郁等各种情况。
并且，在苦寒清热的基础上，分别伍以温中散寒、燥湿、化痰或升散郁火之品，兹分别列述其证治如下。
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寒热错杂证
脘部疼痛痞胀，或有恶心呕吐，或肠鸣下利，口渴而冷饮不舒，苔白罩黄，或边尖露红，脉细弦。
治当清胃泄热与温中散寒并施。
仿连附六一汤、栀子附子汤等方意。
用黄连清胃泄热，配干姜温中散寒以治寒热交错，肠胃不和之痞满、呕恶、下利；
或配附子温中助阳，以治上热下寒，脾阳不振之胃痛、脘痞；
亦可配桂枝温散解表，以治胃肠失调或表寒里热之腹痛、呕吐、泄泻、胸脘烦闷、恶寒、发热、少汗等。
若胃中沉寒与郁热相杂，胸痞切痛，可用栀子配附子清郁热而祛阴寒之邪。
由于寒热错杂之证，热象每易掩盖寒的一面，临证时应当仔细辨别，以免独用苦寒而致伤阳。
2痰热互结证
呕吐痰涎，时时泛恶，脘部痞胀或痛，口中腻浊，舌苔黄浊粘腻，脉弦滑。
治当清热与化痰并施。
仿小陷胸汤（黄连，半夏，瓜蒌），清中汤（即栀连二陈汤加草豆蔻）方意。
用黄连、半夏辛苦相合、清热化痰开结；如痰热夹食，脘部饱闷满痛，按之硬，嗳腐，大便不畅，可加枳实、莱菔子等消食化痰导滞。
3湿热中阻证
脘部痞满闷胀，或脘腹疼痛，胸闷，恶心，或见身热，大便或溏或秘，尿黄而短，口苦而粘，渴不多饮，舌苔黄腻，脉濡而数。
治当清热与燥湿并施，可仿连朴饮（黄连、山栀、厚朴、半夏、豆豉、石菖蒲、芦根）方意。
川黄连、黄芩清胃热，厚朴、苍术燥脾湿；
夹有积滞，腑实热结，或便下不爽者，参以大黄、枳实；
如属感受湿热时邪为病，兼有身热不扬，有汗不解，心烦，可配豆豉、山栀，微苦微寒，一开一泄，以清解郁热。
临证时应注意湿与热的比例和消长情况用药，防止偏用辛温燥湿药助长热邪，或过于苦寒而致湿遏不化。
4胃热火郁证
脘胁疼痛，心下痞胀，噫气，干呕恶心，吐酸，嘈杂，心烦，口干苦，舌苔薄黄，质红，脉弦。
治应在清泄胃热的基础上，配合辛味药开散郁火。方如栀子干姜汤、左金丸、连苏饮、清中蠲痛饮（即越鞠丸加黄连、生姜）等。
如郁火胃痛，痛而拒按，心中烦满而热者，当用栀子合干姜清泄郁火，佐以发散；
肝经气火犯胃，脘部痞痛，胁痛，吐酸嘈杂者，当用黄连合吴萸泄肝和胃，清中理气，解肝郁，泻痞结；
气滞热郁，胃失和降，痞胀，噫气，恶心干呕者，用黄连合苏梗清热降逆，理气和胃。
肝胃气火郁结的疼痛、呕吐，在用苦辛法时，必要者还可佐入酸味药，与苦味药相合以加强泄热作用，称为苦辛酸法，如黄连、吴萸、乌梅、白芍合用，即属此意，代表方有乌梅丸。
临床观察，对肝胆病的脘胁疼痛，如胆囊炎、胆道蛔虫病等，确有一定的疗效。
若胆木克胃，腑气失于通降者，还可佐以利胆通腑之品。
由于胃热火郁证的病理是“气郁化火”，因此，在治疗时应按“火郁发之”的原则考虑，不宜单纯苦寒逆折，以免郁热不得宣泄。
此外，在用苦辛通降法时，若邪实与正虚互见，还当注意补虚的一面。
如湿热、郁火证，病久耗伤胃阴，症见脘中灼热，口干渴，舌质干红，脉细弦数者，当佐以甘寒，配合麦冬、石斛、花粉、沙参之类，或取苦辛酸甘复法；
寒热错杂证迁延病久，胃气虚弱，症见脘痞气逆，呕恶、食少、舌质淡、脉细弱者，当寒热补泻并投，配合甘温益气之品，仿半夏泻心汤意，用人参、甘草、大枣甘温补虚，黄连、黄芩苦寒清热，半夏、干姜辛温开结。
至于阳虚热陷，痞而恶寒汗出者，又当仿附子泻心汤意，一面用附子辛温扶阳，一面用黄连苦寒泄痞。
一般而言，在用苦辛法时，需要配合养阴或益气的并不多，但某些慢性久病，脾胃气虚或阴伤，全身虚弱情况较显者，又当复合并用。
《黄帝内经》对于脏腑功能失调，胃肠寒热错杂的病证早有明确的论述，如《灵枢》说：“胃中寒，肠中热，则胀而且泄，胃中热，肠中寒，则疾饥，小腹痛胀”。《素问·至真要大论》说：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之，湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛”。张仲景根据《黄帝内经》的理论，开创了辛开苦降法的先河，将寒热苦辛的药品，共用于湿热，寒邪阻于中焦，导致胃气壅滞，升降失调，脏腑不和，肝胆疏泄不利，以致胃肠，肝胃，胆胃不和的痞证，小结胸，腹痛，狐惑等病证，其病机特点为寒热错杂，虚实互见，病位多以脾胃为主，《伤寒论》中体现辛开苦降的方剂很多，除了泻心汤类之外，还有黄连汤，小陷胸汤，栀子干姜汤，柴胡桂枝干姜汤，乌梅丸，干姜黄芩黄连人参汤等，但尤以半夏泻心汤为代表。
后世对辛开苦降法的应用又得到了进一步的充实和发展，如李东垣，叶天士等。辛开苦降法是应对脾胃气机紊乱的中正之法。由于临床我们遇到的脾胃肠道疾病多为慢性久病，在病因病机上一般多为寒热错杂较多，加上平时生活饮食的不注意，治疗非常棘手，如果只采用单一的治疗方法，要莫泻火要莫温中，只会加重疾病的转化方向，造成胃肠过寒或者过热。要想有好的治疗效果，我们必须采用寒热并用的方法，只有这样，才能起到药到病除的效果。如泻心汤中以辛温的半夏干姜与苦寒的黄连黄芩为基础方，采用辛苦合拟，寒温并用，升降同施，相反相成，从而达到了开结通阳降逆邪热的效果。由于用药侧重面不同，治疗也有区别，如在三大泻心汤中，从比例分析，半夏泻心汤重用半夏，故消痞之力最强；生姜泻心汤，用干姜之外，又加用生姜，故温阳化饮的力量最强；甘草泻心汤，重用甘草，故补胃气的功效最强。
《黄帝内经·素问》说：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌池为阴，淡味渗泄为阳……阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之以苦下之，以酸补之”。在大量的中药里，升浮药多具有辛、甘味以及温热之性，沉降药多具有苦、酸、涩味以及寒凉之性。辛味属阳，苦味属阴。辛苦药味的组合，共同完成气机疏通、宣发及排泄、降浊的全过程，共同调整机体的阴阳平衡，保证气机在人体内正常地循环。辛开苦降药物的组成临床分为二种情况，其一是某些药物本身就具有辛苦两味，如吴茱萸，就有调理气机的作用；其二是由辛、苦两种，或两种以上不同的药物组成方剂来调理气机。比如临床常见的治疗胃病的黄连与干姜配对方法。
临床上辛开苦降配对的药物很多，如干姜配黄连，黄连苦寒泄热，干姜辛温散寒补脾之阳。肉桂配黄连，肉桂导上浮之心火下交于肾，黄连泄有余之心火。一冷一热，一阴一阳，阴阳相济，失眠的治。半夏配黄连，黄连苦寒降泄，清热燥湿，开中焦之热滞，半夏辛温，祛痰降逆，以开中焦气氛之湿热，两药合用，寒热互用以和其阴阳，辛开苦降以调脾胃之升降，能泄心下湿热之痞塞，化痰浊之结，使中焦得和。木香配黄连，二药均能治痢，黄连清泄湿热，木香行气止痛，除里急后重，二药合用为苦辛通降，寒温并施之法，主治湿热性痢疾，脓血相杂，里急后重，常与葛根黄芩同用。吴茱萸配黄连，就是《丹溪心法》中的左金丸，黄连苦寒写肝胃之火，降逆止呕，吴茱萸辛热以开郁散结，下气降逆，两药相伍，辛开苦降，泻肝和胃，主治肝气郁结，日久化火，横逆犯胃之胁肋胀痛，呕吐吞酸等症。
现在我们临床采用辛开苦降治疗的疾病，主要适用在脾胃病及肝胆等消化类疾病比较常见。由于脾胃互为表里，同时有归属中焦，中焦主运化平衡升降，如果发生病变，多表现为升降失衡，脾气不升则泄泻腹胀，卫气不降则呕吐，心下痞塞。脾胃互相影响，一般会同时发病。所以在发病时，脾湿容易伤及胃腹，另一方面，胃热又会侵及脾脏，从而造成脾胃湿热交结难除的错杂证。古人说得好，太阴湿土，得阳始运。阳明燥土，得阴则安。辛开苦降法体现了苦以清降，辛以宣发，苦辛合用，升降得复的治疗原则。总之，仲景开创的辛开苦降法是调理脾气气机升降，恢复气机正常运行的首选方法，遇到此类病证，均可斟酌使用。
