二甲双胍是一种用于治疗2型糖尿病的降糖药，其主要作用机制是通过降低肝脏葡萄糖生成、增强外周组织对葡萄糖的利用以及改善胰岛素敏感性，从而有效降低血糖水平。近年来有人用二甲双胍减肥，有些患者有明显效果，但是大部分的患者不仅无效，反而诱发胃肠道不适、乳酸性酸中毒等多种副作用，因此准确掌握适应症是关键。

30多岁的钱先生是一名商人，平时经常需要应酬，饮食非常不规律，因此很早就患上了高脂血症、脂肪肝等疾病，并且他170cm身高，体重更是高达90kg，这导致他外形看起来非常肥胖，他也尝试过减肥，但是每次都无法坚持。

4个多月前钱先生从朋友那里听说吃二甲双胍可以减肥，于是自行前往药店进行购买和服用，一段时间后他的确发现自己的食欲有了明显下降，服用1个月后体重也降至了86kg，但是后来他发现自己就算继续服药，体重变化也不明显，反而有了明显恶心、呕吐等胃肠道反应，于是连忙来到医院。医生听罢后嘱咐他立刻停药，钱先生很疑惑，反问自己的朋友吃过后都说有效，自己为什么减肥的效果不佳呢？医生解释道二甲双胍并非专为减肥设计，而是一种降糖药，其减重效果相对有限，且不是所有患者都适用，使用不当反而会造成胃肠道不适、营养不良等不良反应。于是在医生指导下钱先生停用了二甲双胍，反而使用了一种叫做奥利司他的药物，不仅不良反应消失了，体重也开始逐渐下降。

二甲双胍是一种双胍类降糖药，广泛用于2型糖尿病的治疗，常用于治疗单纯饮食控制不满意的2型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，也可以用于胰岛素治疗的患者，以减少胰岛素用量，并且不容易造成低血糖反应，安全性较好。

二甲双胍的其核心降糖机制主要体现在以下几个方面：

1、抑制肝脏葡萄糖生成

二甲双胍可以有效抑制糖异生，其可以通过激活肝脏中的5'-腺苷单磷酸活化蛋白激酶，抑制肝脏糖异生相关酶的表达和活性，从而显著减少肝脏内源性葡萄糖的生成，达到降血糖的目的。

2、改善胰岛素敏感性

二甲双胍能够在肌肉和脂肪组织中增加胰岛素敏感性，促进葡萄糖摄取和利用，其可以通过激活AMPK通路，增加葡萄糖转运蛋白的表达，使外周组织更高效地吸收葡萄糖。

3、减少肠道葡萄糖吸收

二甲双胍可以作用于肠道，抑制肠道对于葡萄糖的吸收，并且可以通过影响肠道菌群和代谢产物改善糖代谢。

4、调节脂质代谢

二甲双胍能降低血清甘油三酯和胆固醇水平，改善脂质代谢异常，从而减少脂肪酸合成，并且促进脂肪酸氧化。

5、抗炎及改善心血管功能

二甲双胍通过降低氧化应激水平和抑制炎症因子表达，发挥心血管保护作用，特别是对于降低动脉粥样硬化和其他心血管并发症的风险具有潜在益处。

与传统的胰岛素促泌剂不同，二甲双胍不直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，因此它单独使用时很少引起低血糖；其次，二甲双胍口服后主要在小肠吸收，并且不会受到进食影响，建议患者餐中或餐后即刻服用，可减轻胃肠道反应；第三、二甲双胍在体内几乎不经过肝脏代谢，因此药物间相互作用风险较低，这一特点使其在与其他药物联合使用时相对安全；最后，二甲双胍通过肾脏以原型形式排泄，肾小管分泌是其主要排泄途径，约90%的药物在24小时内排出体外。其终末消除半衰期为4-6小时，因此需每日服用2-3次，但是二甲双胍的缓释剂型则每日服用1次即可。

近年来临床上许多人将二甲双胍用于治疗肥胖，虽然其本身并非减肥药，但是不少患者反应通过服用二甲双胍后，其体重的确有着明显下降，那么为什么一个降糖药会具有减肥的效果呢？这其实与二甲双胍的作用机制相关。

1、改善胰岛素抵抗，调节代谢平衡

胰岛素抵抗会导致葡萄糖代谢紊乱，同时引起高胰岛素血症，而高胰岛素血症又通过促进脂肪合成和抑制脂肪分解，加剧体重增加，形成恶性循环。二甲双胍通过激活AMPK信号通路，提高外周组织的胰岛素敏感性，促进葡萄糖摄取和利用，同时抑制肝脏葡萄糖输出，这种作用不仅降低了血糖水平，还通过减少高胰岛素血症的代谢负担，阻止脂肪堆积，从而对肥胖的发生和发展起到一定的干预作用。

2、抑制肝脏脂肪合成，促进脂肪代谢

二甲双胍通过激活AMPK，抑制脂肪合成相关酶的活性，同时还能够抑制丙二酰辅酶A羧化酶，减少脂肪酸合成，并促进脂肪酸的氧化利用，这种机制不仅减少内脏脂肪堆积，还能改善全身脂质代谢失衡。

3、调节肠道菌群，改善能量代谢

肥胖患者通常表现为产短链脂肪酸的菌群减少，而肠道菌群失调会增加能量吸收，加剧脂肪堆积。二甲双胍能够通过作用于肠道，调节菌群组成，促进产短链脂肪酸的有益菌的生长，同时减少与肥胖相关的有害菌种群生长，从而可以改善肠道屏障功能，减少能量摄入，提高能量消耗。

4、抑制食欲，降低能量摄入

肥胖患者常因过度的能量摄入而导致体重增加，二甲双胍可能通过肠道作用，提高GLP-1等肠促胰素水平，这些激素可以抑制食欲并延缓胃排空；其次，二甲双胍作用于下丘脑神经元，抑制饥饿信号，减少饥饿感，从而减少食物摄入量。

二甲双胍并非常规意义上的减肥药，因此其并不适用于所有类型的肥胖患者，也不是所有的肥胖患者对于二甲双胍都有良好的治疗作用，因此临床上一定要正确选择适合的人群，避免造成不仅无法达到减肥的目的，同时还可能造成多种不良反应，二甲双胍更适合治疗这几类肥胖的患者。

1、胰岛素抵抗伴肥胖的患者

胰岛素抵抗会导致葡萄糖代谢紊乱，促使脂肪合成和脂肪储存，加剧肥胖。二甲双胍可以改善胰岛素敏感性，降低高胰岛素血症，从而减少胰岛素对脂肪合成的刺激作用。临床研究表明二甲双胍显著降低了胰岛素抵抗指数，并伴随体重和内脏脂肪的减少。这表明二甲双胍对胰岛素抵抗伴肥胖患者的治疗效果尤为显著。

2、多囊卵巢综合征伴肥胖的患者

多囊卵巢综合征是一种女性常见的内分泌疾病，患者通常伴随肥胖、胰岛素抵抗和高雄激素血症等表现，二甲双胍可以有效调节激素水平，改善胰岛素抵抗，促进排卵，从而有效治疗多囊卵巢综合征伴肥胖。临床研究表明多囊卵巢综合征伴肥胖患者在服用二甲双胍后，体重指数和腰围明显下降，同时月经周期和排卵率显著改善。

3、2型糖尿病伴肥胖的患者

2型糖尿病与肥胖之间存在密切的关联，超过80%的2型糖尿病患者伴随超重或肥胖，二甲双胍作为2型糖尿病的一线治疗药物，对2型糖尿病伴肥胖患者具有显著的治疗作用，不仅可以改善血糖水平，还能辅助体重管理。临床研究表明其通过改善胰岛素抵抗、降低内脏脂肪、调节代谢紊乱等多种作用，可以有效减少2型糖尿病患者多饮、多食的症状，并且加强体内葡萄糖和脂质代谢，有效减轻体重。

虽然二甲双胍本身的安全性较好，但是如果服用剂量过大或者长期服用依然可能导致多种不良反应，特别是与其他降糖药联用后是可能引起低血糖反应，因此科学服用是关键。

1、注意二甲双胍的服用剂量和方法

临床通常建议将二甲双胍从低剂量开始，常规起始剂量为每日250mg，每日2-3次，并且根据患者的耐受性和血糖控制情况逐步增加剂量，一般每日量为每日1000-1500mg，最大剂量通常不超过2000mg，避免导致不良反应；其次，建议将二甲双胍应随餐服用，以减少胃肠道副作用，尤其是恶心和腹泻的发生率；最后，对于胃肠道不耐受或需减少服药频次的患者，可选择缓二甲双胍的释制剂，每日1次，服用时间建议在晚餐时。

2、注意二甲双胍的不良反应

二甲双胍的胃肠道反应最为常见，包括恶心、呕吐、腹泻、腹胀和食欲减退，多在服药初期出现，随着时间推移症状通常会缓解；其次，极少数患者会出现乳酸酸中毒，通常发生于肾功能不全或组织缺氧患者，临床表现为疲劳、呼吸困难、肌肉疼痛、意识模糊等症状；第三，长期服用二甲双胍可能导致维生素B12吸收减少，进而导致使血红蛋白减少，产生巨红细胞贫血，建议长期使用者定期检测B12水平，必要时补充；最后，极少数患者会对二甲双胍过敏，这类患者禁用。

3、注意特殊人群用药

肾功能不全患者慎用，二甲双胍的主要经肾排泄，对于重度肾功能不全的患者一定要慎用；其次，老年人肾功能随年龄下降，应严格监测肾功能，避免乳酸酸中毒风险；第三，妊娠及哺乳期禁用；第四、未成年人禁用；对二甲双胍过敏的患者禁用。

4、注意二甲双胍应避免与这些药物联合使用

造影剂：碘造影剂可导致急性肾损伤，增加乳酸酸中毒风险，二甲双胍需在检查前48小时停用。

酒精：酒精可抑制乳酸代谢，与二甲双胍联用时可能增加乳酸酸中毒风险，尤其是酗酒或空腹饮酒者。

利尿剂：噻嗪类或袢利尿剂可导致脱水和肾功能损伤，需谨慎联用。

某些抗生素：如万古霉素或氨基糖苷类抗生素，可能影响肾功能，从而增加乳酸酸中毒的风险。

5、注意二甲双胍可与其他药物联合使用

胰岛素：二甲双胍与胰岛素联合使用可增强血糖控制效果，同时减少胰岛素用量，降低低血糖发生率。

GLP-1受体激动剂：二甲双胍与GLP-1受体激动剂联合，可改善血糖并显著辅助减重，对2型糖尿病伴肥胖患者尤为适用。

SGLT-2抑制剂：二甲双胍与SGLT-2抑制剂可协同作用，进一步降低血糖，同时减少心血管和肾脏事件风险。

DPP-4抑制剂：DPP-4抑制剂与二甲双胍联用可增强胰岛素分泌，减轻高血糖而无体重增加风险。

磺脲类：二甲双胍与磺脲类可以增强降糖效果，但是联用时需注意低血糖风险。

综上所述，二甲双胍是临床治疗2型糖尿病、糖尿病伴肥胖等疾病的常用药，可以单用也可以联用，但是虽然其具有减肥的效果，但是并非所有的肥胖患者都可以使用，并且其减肥效果有限，大部分患者都不会有明显的减肥效果，因此建议有需要的患者在医生指导下规范购买和服用，避免出现不良反应。