记录临床十年后重读《伤寒杂病论》的新心得(8.51~8.55)

梁老的笔记 2024-02-22 03:20:54
8.51太陽少陽併病,心下鞕,頸項強而眩者,當刺大椎、肺兪、肝兪,慎不可下也,下之則痙。

“太阳少阳并病”就是先得到太阳病,然后传入半表半里,同时发生少阳病和太阳病的情况。出现“心下鞕”就是胃虚的心下痞硬,人参证。

“颈项强而眩”,颈是脖子的两侧,属少阳,颈强是少阳证;项是脖子正后,属太阳,项强是太阳证。“眩”就是少阳病“口苦咽干目眩”的眩。

“当刺大椎、肺俞、肝俞”,为什么首选刺法?此条文为言明太阳发热恶寒、少阳往来寒热的外证,只强调颈项疼痛,可知病邪未完全进入少阳,还没有完备的柴胡证,病仍在经筋,所以用针刺的方法打通气血即可。刺大椎、肺俞泻太阳之邪,刺肝俞泻少阳之邪。邪实在经络者,针刺为宜且不伤胃气。若用汤剂则以小剂量的柴胡桂枝汤为宜。

“慎不可下”,有胃虚的痞证,不可下,太阳病和少阳病又忌下,用了下法会变成痉病,因为病在经筋,下后经筋缺少津液,故成痉病。

此太阳、少阳并病所出现的头项强痛、心下痞硬、眩晕常见于阳实阴虚的体质,故不能用下法,而现代人多为阳虚阴实的体质,所以此条文所讲的现少见。

8.52太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯。若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。

“太阳与少阳合病”就是太阳病和少阳病同时发病,因此,除了下利,还应该有头项强痛、发热、脉浮、口苦、咽干、目眩等证候中的一两个。这里的下利应该为“下痢”,是痢疾的情况,属于热利的一种。痢疾没有明显的表证,但有发热、口苦这些症状,所以叫“太阳与少阳合病”。正因为这里的太阳病不会很明显,所以这里不会有恶寒的症状,如果有恶寒则为葛根汤,如果兼有呕吐则用葛根加半夏汤。这里有一种情况必须分清楚。

【黃芩湯方】黃芩三兩 芍藥二兩 甘草二兩 大棗十二枚上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日再服,夜一服。【黃芩加半夏生薑湯方】黃芩三兩 芍藥二兩 甘草(炙)二兩 半夏半升 生薑一兩半 大棗十二枚上六味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日再服,夜一服。

黄芩汤使用的下利是痢疾的情况,是治痢之祖方,对治疗现代医学所说的痢疾有效,症见肚子绞痛,大便热、臭、有渣,其中肚子绞痛为主要症状,小儿、青年人多发。但大便不觉得烫,如果大便烫则为白头翁汤。黄芩祛热解烦消炎杀菌,大枣安中和胃,芍药、甘草为芍药甘草汤治疗腹痛,生姜、半夏为小半夏汤专职止呕。

《辅行诀》的黄芩汤有生姜(称为小阴旦汤),临床上加生姜也可以,毕竟生姜也具有解毒的功效。所以从《辅行诀》的黄芩汤可以看成是桂枝汤把桂枝换成黄芩而成,从这里就可以看出来,白芍、大枣、生姜、甘草搭配桂枝走太阳,搭配黄芩走少阳。

黄芩汤出现在太阳少阳合病,所以黄芩汤严格来讲属于和解剂,所以不会出现特别明显的排病毒途径,所以喝了黄芩汤之后,下痢往往都是不知不觉就好了,不会出现汗解的情况。既然黄芩汤走少阳,这就涉及到黄芩的在少阳区域的两个走向,第一个是黄芩跟柴胡搭配走少阳往上清,第二个黄芩搭配白芍走少阳往下清。

从上面两个方向分析,可以清楚的知道,黄芩走少阳,属于少阳的引经药,临床上确实是这样的,当少阳有热的时候,少了黄芩,清热效果始终会差点。

到现在,涉及了几个下利的方子,做一个简单的对比:

葛芩连汤:大便浓稠,不腹痛,有汗(与葛根汤的鉴别点)。桂枝人蔘汤:水泻、腹痛、呕吐、手脚酸、发烧、下利清谷。黄芩汤:大便热、臭、有渣,肚子绞痛严重。葛根汤:是水气直接掉到大肠所造成的下利,太阳表证比较明显,脉浮紧、恶寒、无汗为主,没有涉及脇下痛,可伴随轻微的腹痛。

8.53傷寒,胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔者,黃連湯主之。

“胸中有热”中热是指热邪,临床上更多表现出来的是烦躁不安,所以要大剂量的黄连去烦。

这里的胃是指整个消化系统,主要是十二指肠到小肠之一部分(在《伤寒杂病论》中,心下一边指胃,胃一般指的是肠),“胃中有邪气”中的邪气指的是痰饮、水气之类一的东西。“腹中痛”一般是从肚脐痛到胸窝的部位,因热邪和水气相互激荡引起的疼痛。

黄连汤中有桂枝,桂枝主要作用是降逆,所以“欲呕”是因为有气往上冲。

【黃連湯方】黃連三兩 甘草(炙)三兩 乾薑三兩 桂枝三兩 人蔘二兩 半夏半升 大棗十二枚上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,溫服一升,日三服,夜三服。

黄连汤为半夏泻心汤黄连加量,去黄芩改用桂枝。有人蔘,正常情况下还会有“痞满”的症状,所以整体结构跟泻心汤类似,因此还会有下利、腹中雷鸣等其他相同症状,所以黄连汤可以用在胆囊炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、冠心病等情况,证见腹痛兼呕吐,舌苔黄厚。

作用范围与泻心汤相同是很多医家对黄连汤的看法,所以就会把黄连汤放到少阳病的区域去看待,如果是这样的话,为什么不用黄芩?8.52的时候讲过了,黄芩是清少阳必须使用的药,如果黄连汤是作用到少阳的,那就有很大的矛盾。

如果从开药的模式去看的话,黄连汤里面同时用到了大寒和大热的药,这是属于厥阴病的典型开药模式。所以说,黄连汤实际上是作用在厥阴似乎更加合理。而且,桂枝又是厥阴的引经药,去掉少阳的的引经药,改用厥阴的引经药,也很符合正常逻辑。最重要的是,历代很多的医家,都把黄连汤用在上热下寒的情况。

从厥阴的方面再来看看每一味药的具体功效:黄连去胸中热;桂枝为厥阴引经药,同时降逆止呕;大枣安定脾胃,结合人蔘补胃虚;甘草、干姜组成甘草干姜汤去下焦虚寒;黄连、桂枝交心肾,辅助阴阳的调和(厥阴为阴阳会分离,从而出现阴阳相互攻打的情况)。

8.54傷寒,脈浮滑,此以裏有熱,表無寒也,白虎湯主之。

《宋本》在这条出现很大的争议,宋本原文是这样的:“伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之”。一看就知道不对,里有寒不可能是白虎汤的使用证候。林亿说是“表寒里热”,表里二字弄反了。但也不对,有寒也是不能用石膏的。

《桂林古本》和《长沙古本》就没有这样的问题,这里说的是“表无寒”,里有热表无寒、脉浮,可以用白虎汤,没有渴的情况,所以不用白虎加人蔘汤。

8.55傷寒,脈結促,心動悸者,炙甘草湯主之。

“心动悸”是血不足以养心,心血不足、心虚所导致的心慌、心跳剧烈、心跳混乱的一种表现。

“脉结促”不一定都是用炙甘草汤,必须有“心动悸”和其他津液不足、血虚的虚症才可以用炙甘草汤。并不能看见“脉结促”就毫不犹豫的选择炙甘草汤,例如有很多瘀血的实证,也会出现“脉结促”的情况,但都没有“心动悸”的症状,此时不可用炙甘草汤,血瘀情况下用了炙甘草汤会让血管更加的堵塞。

“脉结促”是脉跳得比正常快,偶尔停一下,代表身体的津液不足、血虚了。这种心律失常的情况可以用炙甘草汤恢复其正常的脉律,如果是真正的脉微若无的情况炙甘草汤反倒会加重病情,所以后世称其为复脉汤有所偏颇,所恢复的仅仅是脉律,真正的“复脉”还必须是附子剂。

【炙甘草湯方】甘草(炙)四兩 生薑三兩 人蔘二兩 地黃半斤 桂枝三兩 麥門冬半升 阿膠二兩 麻仁半升 大棗十二枚上九味,以清酒七升,先煮八味,取三升,去滓,內膠烊消盡,溫服一升,日三服。

炙甘草汤的主要结构是以健脾气为根本的,这就为后世建立了一个标准,补血、补津液(即滋阴)的时候必须同时“外调营卫”,桂枝的作用就是如此。如果在滋阴的同时缺少一定量的阳药来推动阴药的话,所吃进去的滋阴药反而直接闷在身体里面“跑不动”,这就是为什么很多人吃了滋阴药拉肚子、胃闷胀、反胃干呕的原因。

炙甘草汤的结构符合奉心生血(润辣甜结构)的逻辑:麦冬、阿胶、麻子仁、大枣为润,桂枝、生姜为芳香辛辣,甘草、桂枝、地黄、麦冬、大枣为甜,加黑色的地黄则同时能加强骨髓的造血功能;四两炙甘草直接补心。

这里的炙甘草汤与《辨欬嗽水饮黄汗历节病脉证幷治》的炙甘草汤中生地、大枣的比例不一样,此方均较少,预示这里用于于伤寒而非杂病。换角度讲,当感冒后出现的“脉结促”的时候,用此方均往往有很好的效果,可以对应到现代疾病的病毒性心肌炎、风湿性心脏病等外邪感染的心脏病变。

如果用于补血时加龙骨、牡蛎效果会更好,能把气血、能量栓在血分;可以加五味子可形成生脉散结构来进一步保护心气。

若是瓣膜关闭不全类的心脏跳动节律不齐,炙甘草汤功效一般,这种情况属于《辨胸痹病脉证幷治》里面的栝楼、薤白、枳壳组合的情况。

临床上,我习惯用“虚里诊法”来指导使用炙甘草汤,不仅效果好,而且更加精准,即安静情况下仍然能感觉得到虚里跳动很强烈(跟跑步后差不多),代表宗气(心气加肺气加脾胃之气)破泄的情况,此时的生地需要用到一斤,而不是这里的半斤。

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