经常会有网友问到这样一个问题：血脂化验单上提示低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C的参考值是“＜3.4mmol/L”，而我现在吃他汀类降脂药已经把这项指标给降到1.6mmol/L左右了。那么，这是不是意味着我可以停药了呢？假如不能停药，那可不可以把药物的剂量给减小一些呢？

针对这些问题，一般是不建议大多数患者直接停药的！虽然，确实有部分患者可以考虑把药物减量；不过，也并不是所有的患者都适合把药物减量；甚至，有一些患者还可能需要增加药物！

这篇文章就来详细给大家说一说，为什么一般不建议停药；以及，哪些患者可以减量、哪些患者不能减、还有哪些患者需要加药。

目前，临床上比较常用的降脂药包括他汀类、依折麦布/海博麦布以及“降脂针”（PCSK9抑制剂）等等。不过，不论是这当中的哪一种降脂药，它们能发挥出降血脂作用的一个基本前提都是血液中必须保证有一定的药物浓度！

举例来说，他汀类药物主要是通过抑制HMG-CoA还原酶来减少肝脏当中自身胆固醇的合成，从而降低胆固醇水平。他汀只有在体内维持一定的浓度才能确保有足够数量的HMG-CoA还原酶被抑制住，降胆固醇效果也才能够被保持住。一旦停用他汀，原本被抑制住的HMG-CoA还原酶会重新恢复活力，自身胆固醇的合成作用会再度变强，随之而来的自然就是胆固醇水平的反弹。

临床观察发现，在停用他汀后4周左右，胆固醇水平就可以基本回到用药以前的水平。甚至，不少患者的胆固醇可以反弹到比用药以前更高的水平。这是因为，“摆脱”了他汀抑制作用的HMG-CoA还原酶，其活性有可能反弹到比用药以前更高的水平。

所以，一般情况下，降脂药是不能随便停的。只要停药，血脂几乎一定会出现反弹。当然了，有一小部分患者可以通过强化生活方式的干预让血脂下降，在心血管总体风险不高的前提下存在停药的可能性。但现实当中真正可以做到这种程度的人，少之又少！

既然绝大多数人都不能停药，那么，能不能把降脂药的剂量减小一些呢？毕竟，低密度脂蛋白胆固醇在1.6mmol/L左右，已经远远低于“＜3.4mmol/L”的标准了。

客观来说，确实有部分患者可以考虑减药，但并不是全部患者，甚至，有的患者可能还得加药。而这其中的决定性因素是看当前低密度脂蛋白胆固醇的【控制目标】究竟是多少。要知道，不同的人这一【控制目标】可以大不一样！

根据2023最新版《中国血脂管理指南》的指导：总体心血管风险处于不同级别的人群，其低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C的【控制目标】是完全不一样的。

举几个常见且典型的例子来给大家说明：

比方说，在使用降脂药以前，如果一位患者的总胆固醇水平＜7.2mmol/L并且低密度脂蛋白胆固醇＜4.9mmol/L，而除了血脂异常以外，并不存在高血压、糖尿病以及任何明确的心血管疾病，那么，这位患者的总体心血管风险就仍处于【低危】这个级别，其低密度脂蛋白胆固醇的【控制目标】只要“＜3.4mmol/L”就可以。因此，假如他汀类药物将这类患者的低密度脂蛋白胆固醇给降到了1.6mmol/L左右，那么，确实可以考虑适当把药物减量。毕竟，在减量以后，他汀相关的不良反应风险会下降不少。

2023版《中国血脂管理指南》

但与上面这类患者不同，像已经确诊患有2型糖尿病的患者，又或是服药前总胆固醇≥7.2mmol/L或者低密度脂蛋白胆固醇≥4.9mmol/L的患者，他们都属于典型的心血管【高危】人群，其低密度脂蛋白胆固醇【控制目标】就已经不是“＜3.4mmol/L”而是“＜2.6mmol/L”了。

2023版《中国血脂管理指南》

还有比这些患者更加严重一些的情况，例如已经被确诊患有冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，他们的心血管风险则达到了【极高危】这个级别，低密度脂蛋白胆固醇的【控制目标】为“＜1.8mmol/L”。

对于这些需要把低密度脂蛋白胆固醇给降到“＜2.6mmol/L”甚至“＜1.8mmol/L”的心血管【中、高危】以及【极高危】患者来说，低密度脂蛋白胆固醇被降到1.6mmol/L左右算是比较理想的状态，暂时不对降脂药进行调整即可。

2023版《中国血脂管理指南》

然而，在【极高危】之上还有一类心血管风险【超高危】的患者，像这种发生过两次或两次以上严重心血管事件（急性心梗、急性脑梗塞等等）的患者就会被归类为【超高危】，他们的低密度脂蛋白胆固醇被认为至少需要降到“＜1.4mmol/L”！

而假如这类患者当前的低密度脂蛋白胆固醇水平还处于1.6mmol/L左右，那明显就属于尚未达标！因此，需要通过增加药物来强化降胆固醇的效果。（比如，在他汀的基础上增加依折麦布/海博麦布，或者打“降脂针”）

2023版《中国血脂管理指南》

综上所述，低密度脂蛋白胆固醇被降到1.6mmol/L以后，决定能否把降脂药减量的关键其实是患者所处的心血管风险分层！对于【中、高危】以及【极高危】患者而言，暂时可不做调整；对于【超高危】患者来说，甚至需要增加药物；而只有【低危】患者可以考虑适当减药。

事实上，如果我们用更加“前卫”的学术观点来看这个问题，那么，即便是心血管【低危】患者在这种情况下，也并非一定要把药物减量！

近期，被誉为“现代心脏病学教父”的尤金•布朗沃尔德（Eugene Braunwald）教授在《欧洲心脏杂志》上刊发了有关如何预防心血管疾病的最新学术观点。他认为，要想一辈子都不得心血管疾病，关键是要从年轻的时候开始就一直保持7项目标。其中，排在第一位的目标正是：让低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C长期维持在“＜1.8mmol/L”的水平。

事实上，也有医学研究证明：把低密度脂蛋白胆固醇维持在较低的水平所持续的时间越长，心血管疾病的风险就会下降得越明显。

因此，即便是心血管【低危】的患者，在不出现他汀相关不良反应的前提下，让低密度脂蛋白胆固醇水平长期维持在1.8mmol/L以下也未必是坏事！至少目前的理论认为，这样其实可以带来更大的心血管益处。

生活当中，想停用降脂药或把降脂药给减量的患者不在少数。但大家在采取行动以前一定要先弄明白自己的低密度脂蛋白胆固醇【控制目标】究竟是多少！只有搞清楚了这个问题，再拿当下的指标对照来看，才能够得出比较可靠的判断。假如您觉得这个问题太复杂，懒得自己去搞明白或者觉得压根儿搞不明白，那么，也有简单的处置办法：只要不出现副作用，那么就继续把药吃下去即可！

【参考文献】

1，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期

2，Will primordial prevention change cardiology? 《Eur Heart J》 2023 Sep 14;44(35):3307-3308

3，How to live to 100 before developing clinical coronary artery disease: a suggestion 《European Heart Journal》 (2022) 43, 249–250

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