这个病例有点特殊，发热半天时间，咳嗽不多，竟然查出来是肺炎，把诊断的思路和大家分享一下。

儿童肺炎支原体肺炎去年大流行，但是今年儿童肺炎支原体肺炎的病例还是不少，住院床位也相对紧张，关键在于早期识别，不严重的病例门诊治疗也差不多，除非有些严重或者门诊治疗无效的，考虑住院治疗。

先来谈谈这个病例吧，有点特殊。

一

9岁男孩发热呕吐半天病例

男孩，9岁，因为他以前有这样一个病史，就是经常会呕吐头痛头晕症状，周期性发作，每次发作持续1-2天，经过补液治疗才恢复，每年发作3-4次，每次发作不是乱吃东西就是发热症状，做了很多检查都是正常的，临床高度怀疑这个还是是偏头痛的病例

前天凌晨，出现发热，体温38.5摄氏度左右，不是特别高，呕吐一次，又出现以前类似头疼头晕，面色苍白的症状，又是爸妈搀扶着到了诊室里。

看样子就是偏头痛发作了，这次又发热，肯定有感染诱因，问了病史轻微咳嗽，我说先查一下血常规和超敏crp和saa,初步判断是什么感染？

我们根据这张血常规及超敏crp和saa,来分析一下，可能什么感染？

首先白细胞正常，不太支持严重细菌感染，另外淋巴细胞30%，单核细胞11.6%，中性粒细胞57.3%，没有明显中性粒细胞升高，淋巴细胞下降的情况，比较中性，但是单核细胞偏高，结合白细胞正常可能为病毒感染，另外我们关注一下超敏crp的数值18.1，saa218,从以前我的关于血常规超敏crp专栏文章儿童发热为什么通常化验血常规？举临床案例手把手教会大家。，saa远大于超敏crp，白细胞正常，更多倾向病毒感染。

看了这个单子，我和家长讨论一下，根据血液化验，倾向于病毒感染，建议完善呼吸道6项检查，5种病毒+一种肺炎支原体。因为偏头痛呕吐精神不振，给予补液对症治疗，第二天孩子精神好了，但是还有发热，第二天呼吸道6项报告出来：是肺炎支原体感染，而病毒是阴性。

因为体温还反复，同时肺炎支原体核酸阳性，因为咳嗽不多，不太支持肺炎支原体肺炎，问家长最近是否得过肺炎支原体肺炎，家长否认，所以这个肺炎支原体感染可能是这次发热的住院原因。

是不是肺炎支原体肺炎？我建议查个胸片，如果没有肺炎就不用抗肺炎支原体肺炎治疗，可能仅仅是肺炎支原体感染（上呼吸道道）。家长担心辐射，我说这么大孩子拍个胸片，没有多少辐射，她才同意检查，结果马上出来：左下肺炎（左右密度不同）。还是比较明显。但是孩子咳嗽不多，肺炎没有啰音。

层层推进，最终寻找到发热的病因，竟然是肺炎支原体肺炎。

二

肺炎支原体感染血常规及炎症指标

肺炎支原体是一种独特的微生物，与病毒和细菌不同，最显著的特点是缺乏细胞壁，没有固定的细胞形状，使它在形态上更为多变，是人类病原体中最小的自由生活细菌之一。

肺炎支原体介于细菌和病毒之间，细菌感染后通常白细胞明显升高，病毒感染通常白细胞正常或者下降，肺炎支原体感染后血常规的白细胞计数可能正常或轻微升高，很少降低，肺炎支原体感染后根据发生机体的免疫反应轻重，轻的超敏crp基本正常，严重的超敏crp也会明显升高。SAA的变化与超敏crp类似，但是在炎症初始阶段迅速升高，所以可以远远大于超敏crp。

但是临床肺炎支原体肺炎的诊断，不能仅仅根据血常规和超敏crp,saa就能诊断，还需要完善呼吸道多项检查，进行病毒和肺炎支原体鉴别，如果肺炎支原体核酸阳性，排除最近感染，同时结合胸部影像拍片才能最后诊断。

任何化验的结果包括血常规及炎症指标及呼吸道核酸检测的结果也需要临床进行分析，不能以偏概全。肺炎支原体肺炎耐药，没有换抗生素，出院后一个星期又发热，是复发了吗？

希望通过这个早期诊断的不典型的肺炎支原体肺炎的案例，提高大家分析能力，有不对的地方可以留言探讨。

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