周逊 肾内科主任医师

当血肌酐到了200-300μmol/L或400μmol/L左右的小几百时，患者都不会想着透析，多数会第一时间采取内科保守治疗。可是，当血肌酐到了500μmol/L以上，甚至700-800μmol/L，或更高的900μmol/L以上的大几百时，患者或经治医生都可能在第一时间想着透析治疗，或血液透析，或腹膜透析。

如果血肌酐到了500-600μmol/L以上的大几百，是不是说患者一定就可以诊断尿毒症？是不是说患者一到了尿毒症就得马上透析治疗？在回答这些问题前，我们还要先弄清楚血肌酐到了“大几百”常见于哪些肾病，需要从如下四种情况说起。

1.本来慢性肾病血肌酐正常

本来就患有IgA肾病、或狼疮性肾炎、或肾病综合征等慢性肾脏病，之前检查的血肌酐一直是正常的，这一次患者突然出现血肌酐升高，并快速上涨到数百，甚至更高水平。诊断多为慢性肾脏病合并急性肾损伤。肾为先一个月前收治的一位患者就是这种情况，患者本来有肾病综合征病史，这一次突然出现双下肢水肿，血肌酐高到600多μmol/L，诊断为肾病综合征合并急性肾损伤，经激素等治疗后，患者的血肌酐已经降至正常范围，未采取透析治疗措施，更不需要长期透析。

2.本来慢性肾病血肌酐偏高

本来就患有慢性肾炎、或慢性间质性肾炎、或过敏性紫癜性肾炎、或糖尿病肾病等慢性肾脏病，之前检查的血肌酐只是偏高一些，或为130μmol/L以上，或为200-300μmol/L，总之还没有高到500μmol/L以上的大几百那么的高水平。然而，这一次患者的血肌酐突然上涨到大几百的高水平程度。遇到这种情况，一般来说也不要想着去透析。为什么？这是因为，血肌酐突然升高这么多，首先应考虑的诊断是慢性肾功能不全基础上并发了急性肾损伤。这个时候，患者与医生都不应想着透析的事情，而应该第一时间寻找它的诱因或加重因素，感染、劳累、不合理饮食及不良生活方式等都可能是罪魁祸首，然后采取相应的治疗手段，患者的血肌酐可以恢复到原来水平，多数患者也不需要透析。

3.血肌酐缓慢上涨到这么高

本来就患有慢性肾脏病，病史已有很长时间，数年甚至十几年，而且患者的血肌酐一直在缓慢上涨，只是说最近数月或数周时间内患者的血肌酐上涨速度较前有所加快。经过医生对患者综合分析，并未见到有什么明显的诱因或加重因素。如果是这种情况，多考虑的诊断为慢性肾功能不全已经进展到了尿毒症期，即慢性肾脏病5期。这个时候，患者也不应该立即采取透析治疗措施，而是由经治的肾科医生对患者进行全面评估，看是否有紧急透析的指针，如果没有，患者仍可继续保守治疗，同时考虑行透析前的准备工作，如动静脉内瘘形成术。少数患者需要紧急透析的，可行中心静脉置管并给予透析治疗。

4.首次发现血肌酐就如此高

首次检查肾脏就发现血肌酐到了如此高的大几百水平，这在我们经治的病例中并不少见。遇到这种情况，是不是首先想到的诊断为急性肾衰竭？还是说首先想的诊断为慢性肾脏病晚期的尿毒症？都需要马上采取透析治疗措施吗？持有这些想法，可能并不正确。我们说，首次检查就发现血肌酐到了大几百，除了会出现如上三种情况之外，也包括仅诊断为急性肾损伤这一种情况。如上三种情况，本来就患有慢性肾脏病，只是没有早发现自己患病。而没有基础慢性肾脏病，患者的血肌酐突然这此高，有的需要透析治疗，而有的根据各自的病因采取药物保守治疗。

因此，可以这样给出结论，对于血肌酐到了500μmol/L以上的大几百水平，绝大多数患者并不需要透析，更不需要采取紧急透析。患者与经治医生第一时间要做的是，明确病因或诱因、全面分析与综合判断，然后采取相应的药物保守治疗，除非是特殊情况。

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