周逊 肾内科主任医师

西医进入我国，如今已有一个多世纪，有别于祖国传统医学的中医，西医通常会采用各种对身体有伤害的浸入性检查及副作用比较大的化学治疗药物，然而，只要运用得当，利还是大于弊的。对于肾内科疾病的诊治，西医也经历了不平凡的过程，尤其是近半个多世纪，肾病的诊治经历了如下三个“时代”。

一是不能做肾穿刺，只能使用激素的1.0时代

早在数十年前，当发现患有肾病的时候，那个时代，基本上所有医院都没有开展肾穿刺这一检查项目，更不用说能够作出病理诊断了。那个时代，诊断肾病都是“临床诊断”，即根据患者的病史、既往史、用药史、过敏史、症状、体征及尿液与血液等的化验检查，以及彩超与胸片等器械检查，而作出的诊断。比如，肾病综合征就属于临床诊断。那个时代，治疗肾病所使用的化学药物也比较少，糖皮质激素（以下简称激素）经常是各种肾病治疗的主要药物，虽然也有环磷酰胺等免疫抑制剂，但还是非常少的，同时因药物副作用大及使用经验不足等原因限制了使用。因此，那个时代也是一个不能做肾穿刺只能使用激素的1.0时代。

二是都得做肾穿刺，也常用到激素的2.0时代

到了近二三十年前，当发现患有肾病的时候，那个时代，基本上各省及市级医院都开展了肾穿刺这一检查项目了，就能作出比临床诊断还深一层次的病理诊断。也就是说，诊断肾病，通常会有两种诊断，分别为传统的“临床诊断”与肾穿刺后的“病理诊断”，可以进一步指导治疗。那个时代，治疗肾病的主要化学药物仍然是激素，同时也新增了不少免疫抑制剂。那个时代，由于肾穿刺开展的时间不长，积累的数据并不是很多，因此能做穿刺的基本上都必须做。所以说，那个时代也是一个都得做肾穿刺也常用到激素的2.0时代。

三是可不做肾穿刺，也可不用激素的3.0时代

然而，近年来，当发现患有肾病的时候，这个时代，虽然各家医院基本上都能做肾穿刺，但并没有对每位肾病患者都做了肾穿刺检查。也就是说，并不是所有肾病都必须给出病理诊断，或者可以通过尿液检查与血液检查也能给出病理诊断。比如，对激素敏感的肾病综合征，多数并不需要肾穿刺检查；再比如，经抽血化验检查提示血清抗M型磷酯酶A2受体抗体明显升高的肾病综合征，就可作出特发性膜性肾病的病理诊断。如今这个时代，治疗肾病所用的化学药物，除了激素、环磷酰胺等之外，还有更多的药物可供选择，而且疗效不亚于激素与环磷酰胺，同时它们的副作用也更小。因此，这个时代已经是一个可不做肾穿刺也可不用激素的3.0时代。

自从有了肾穿刺之后，咱们肾科大夫又多了一个检查手段，可以说是又一次检查与诊断上的飞跃或革命。然而，就因为这样，部分医院或某些医生却过分依赖这一检查手段，甚至出现了这样极端现象：不做肾穿刺就不给治疗。同样，自从有了激素之后，激素确实解决了不少肾病的治疗难题，也取得了不错的治疗效果。然而，就因为这样，不少医生却过度依赖这一种药物，甚至也出现了极端现象：不用激素就不知道如何用药。

前面已经说过，现如今，诊治肾病已经进入了3.0时代，不同于1.0与2.0时代，3.0时代诊治肾病更加理性且可选择的药物也更多。

就以肾病综合征为例：

若是1.0时代，化验检查表现为大量蛋白尿与低血清白蛋白，就可以诊断，治疗就选择激素；

到了2.0时代，化验检查表现为大量蛋白尿与低血清白蛋白，之后还必须做肾穿刺检查，以明确是微小病变、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球感化、膜增殖性肾小球肾炎等原发性肾病综合征，还是狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎或乙肝病毒相关肾炎等继发性肾病综合征，治疗选择的药物也多以激素为主；

如今的3.0时代，化验检查表现为大量蛋白尿与低血清白蛋白，同时还会结合病史、药物史、过敏史、既往史、症状、体征及其它化验检查，然后排除可能的继发性肾病综合征的原发疾病，如果是由其它疾病（如系统性红斑狼疮），再根据情况看是否要做肾穿刺进一步检查，如果不是继发性肾病综合征，则考虑为原发性肾病综合征，再看病史中激素的敏感性及抗M型磷酯酶A2受体抗体检测结果，看是否还有必须做肾穿刺病理检查。治疗所用的药物，如果有激素使用的禁忌或患者拒绝使用激素，也可以选择其它免疫抑制剂。

因此，不做肾穿刺也不用激素，部分肾病也是能够诊断与治疗的。

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