编者按：糖脂代谢是人体重要代谢过程之一，二者相互影响、相互调节。糖尿病患者常合并血脂异常，血脂异常在糖尿病患者心血管疾病的发生和发展中起关键作用，同时管理好血糖和血脂将有助于延缓糖尿病血管并发症的发生、发展。近日，第十九届湘雅国际糖尿病免疫学论坛在湖南长沙胜利召开，中南大学湘雅二医院刘石平教授就“糖尿病合并血脂异常治疗新进展”这一讲题向大家展开了精彩分享。现梳理其精粹，同君享阅。
一、糖脂共生，共管多重获益
01
我国糖尿病患病率高，伴存并发症风险增加
2018年全国流行病调查数据显示，我国≥18岁人群糖尿病患病率约12.4%，糖尿病前期患病率高达38.1%。糖尿病患者长期合并血脂异常显著增加血管并发症风险，包括大血管及微血管并发症，前者包括心脑血管及外周血管病变，严重者致脑卒中、心肌梗死等严重并发症；后者累及肾、眼、足以及周围神经。一项跨国大型临床研究显示，糖尿病患者的大血管患病率27.2%、微血管患病率53.5%，形势异常严峻。
02
我国糖尿病患者合并血脂异常特点
01、合并血脂异常比例高，且多为混合型血脂紊乱
全国20家三甲医院流调数据显示：2型糖尿病（T2DM）患者中67.1%合并血脂异常[1]，以混合型血脂紊乱多见[2]：空腹和餐后甘油三酯（TG）升高、血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）正常或轻度升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。
02增加各类血管并发症风险
合并血脂异常的糖尿病患者比单纯糖尿病组患心脑血管、微血管并发症风险高近2倍[3]；在合并血脂异常患者中，高TG水平增加20%糖尿病肾病风险，而低HDL-C水平增加8%糖尿病肾病风险[4]。
03
降脂治疗具有多重获益
降低大血管并发症风险
一项纳入18 686例糖尿病患者，中位随访时间4.3年的CTT协作组荟萃分析结果[5]显示：LDL-C每降低1mmol/L分别显著降低主要血管事件、血管性死亡、冠脉重建和缺血性卒中事件风险21%、13%、25%和21%。
02减少微血管并发症
一项荟萃分析显示[6]，他汀类药物降脂治疗可显著降低糖尿病患者尿白蛋白排泄率。此外，他汀药物降脂治疗还能显著降低糖尿病患者视网膜病变和手术治疗风险[7]。降脂治疗对糖尿病患者具有重要意义。
二、坚持调脂治疗，实现心血管获益
我国糖尿病患者血脂管理的认知率、治疗率、达标率、LDL-C和非HDL-C控制率均较低[1,2]，这可能和治疗不足、诊断不足有关；另外，药物不良反应、健康教育和医保等也是影响T2DM患者调脂现况不佳的重要因素，规范治疗及加强血脂管理至关重要。
图1. 中国T2DM患者血脂管理现状不佳及其可能原因
01
中外指南推荐：糖尿病患者降脂治疗宜从中等强度调脂药物起始
图2. 中外指南关于糖尿病患者降脂治疗推荐[8,9]
02
中外指南建议：降脂治疗需长期坚持，定期监测
2023 ADA指南[9]：他汀类/其他降脂治疗开始或改变剂量后4~12周监测血脂，此后每年监测1次，有助于观察治疗应答情况和依从性。
2020 CDS指南：建议每年行血脂监测，治疗期间定期监测血脂变化。
《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017年修订版）》[2]：建议T2DM患者血脂达标后，仍需长期维持治疗。长期调脂治疗可有更大获益。
研究显示，降脂治疗可提供长期获益，治疗时间超过1年血管获益更显著；糖尿病患者至少坚持1年以上降脂治疗，才能带来心血管获益，如果中断降脂治疗会增加心脑血管事件风险。一项队列研究显示，停用他汀类药物后，任何心血管事件风险增加33%，冠状动脉事件风险增加46%，脑血管事件增加26%；对急性心梗后停用他汀类药物治疗者，相比从未进行相应治疗者，全因死亡风险急剧增加88%。因此，对糖尿病患者血糖、血脂持续共同管理有助于降低血管疾病发生和死亡风险。
三、全面调脂，持久获益
糖尿病患者的降脂达标策略包括生活方式干预和药物治疗。理想的降脂药是能够降低LDL-C、TC和TG，同时升高HDL-C，即“三降、一升”。降脂药物根据机制可分为三大类，包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂。此外，临床上尚有其他降脂药物，如红曲制剂，作为天然调脂药物，多项研究表明它可以从多方面对血脂进行调节，实现“三降、一升”，在糖尿病患者的大血管、微血管并发症方面也均有获益，且安全性高、不良反应少。
总的来说，为了更好地管理代谢并发症，降低心血管疾病发生风险和死亡风险，对糖尿病患者的降脂药物选择需要结合患者特点、疗效、安全性和耐受性、治疗费用、循证依据综合考量，选择适合的降脂药物。
四、总结
我国糖尿病患者合并血脂异常比例高，伴随各种血管并发症风险显著增加。因此，对糖尿病患者的血糖和血脂共同管理非常重要。合并血脂异常的糖尿病患者会显著增加大血管、微血管事件的发生风险，二者共管有助于血糖、血脂达标，获得血管事件获益；针对糖尿病合并血脂异常的患者，指南建议坚持1年以上降脂治疗，选择合适的降脂药物，以实现心血管等代谢性疾病的持久获益。
专家简介
刘石平 教授
博士、主任医生、注册营养师、硕士生导师
湖南省糖尿病内分泌疾病诊疗中心副主任
中南大学湘雅二医院营养科主任
湖南省临床营养质量控制中心主任
湖南省医学会临床营养学专业委员会主任委员
湖南临床营养协作联盟主席
湖南省健康服务业协会营养健康分会理事长
中华医学会肠内肠外营养学分会（CSPEN）肿瘤营养学组委员
中华医学会组织修复与再生分会委员
中国医药教育协会重症康复专委会副主任委员
中国营养保健食品协会体重管理专业委员会常委
湖南省医学会糖尿病分会副主任委员
湖南省预防医学会糖尿病防控专业委员会副主任委员
湖南省健康服务业协会代谢内分泌健康分会常务副理事长
主持及参与各类研究课题10余项，以第一作者和通信作者发表论文50余篇
参考文献
1. Yan L, et al. J Clin Lipidol. 2016;10(1):150-60.
2. 中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中华内分泌代谢杂志.2017;33(11):925-36.
3. Ji L, Hu D, Pan C, et al. Am J Med, 2013,126 (10):925. e11-e22.
4. Sacks FM, et al. Circulation. 2014;129(9):999-1008.
5. CTT Collaborators. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):117-25.
6. Shen X, et al. Lipids Health Dis. 2016;15(1):179. Published 2016 Oct 12.
7. JAMA Ophthalmol 2019;137(4):363-371.
8. 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2021;13(4):315-409.
9. Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S158–S190.
