编者按 在慢性肾脏病（CKD）以及透析患者的管理中，CKD并发症的防治对于延缓疾病进展、提高患者生活质量、改善预后具有重要意义。在4月25~28日举行的2024年中华医学会肾脏病学分会重症肾脏病与血液净化大会上，大连医科大学附属第一医院林洪丽教授就“慢性肾脏病并发症临床进展及规范化管理新策略”“HDF对透析患者心脏功能的影响”进行大会报告。会议期间，肾医线特邀林洪丽教授进行专访，分享CKD常见并发症的规范化管理及治疗新策略，以及血液透析滤过（HDF）对于改善透析患者心脏功能的意义。 CKD并发症的管理意义重大 我国慢性肾脏病（CKD）患者数量庞大，高达1.3亿。根据病因，CKD可分为原发性肾脏病和继发性肾脏病。其中，原发性肾脏病是以免疫介导的炎症反应为发病机制的一组肾脏病，而近年来继发性肾脏病，特别是糖尿病肾病和高血压肾病，逐渐成为其主要的原因。由于CKD是一个“隐形的杀手”，早期往往没有明显症状，很多患者在就诊时已经失去了针对原发性肾脏疾病治疗的最佳时机。因此，对CKD的治疗目标主要是延缓肾脏疾病进展到尿毒症阶段，其间一个非常关键的问题就是并发症的管理。当疾病进展到尿毒症透析阶段时，为了提高透析患者的生存质量，患者面临更多并发症治疗管理的挑战。 在CKD发展过程中，乃至发展到尿毒症透析阶段，常见的并发症包括肾性高血压、肾性贫血、心衰、CKD-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）以及高钾血症等。 CKD并发症的规范化管理及新策略 肾性高血压 1 高血压最主要的影响是力学因素导致血管壁的损伤，且这种损伤对于全身血管都有影响，是泛血管性的损伤。因此，对于降压治疗的靶目标值，如果在患者耐受的情况下，我们应将血压降低到120 mmHg以下，这样对血管的损伤会非常小。 降压药的选择需根据患者的发病机制而有所不同。例如，对于以RAAS系统兴奋为主的患者，可选择RAAS抑制剂；对于以交感神经系统兴奋为主的患者，可选择钙离子拮抗剂（CCB）等。 除根据病因选择降压药物之外，还应选择对心肾有保护作用的药物。目前，无论是指南还是长期的临床实践已经公认，RAAS抑制剂是首选的对心肾有保护作用的药物。而钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）也是具有一定程度的降压作用。从另外的角度，SGLT2抑制剂、MRA两种新型药物的主要作用是保护心肾、降低蛋白尿，因此，对于本身血压偏低的患者来说，在应用这三种药物时需注意其低血压的副作用。除此之外，CCB、β受体阻滞剂也是常见的降压用药，需要根据患者情况进行个体化治疗。 肾性贫血 2 肾性贫血是肾脏疾病的常见并发症之一。CKD 5期的患者约90%有肾性贫血。肾性贫血的治疗以往是以促红细胞生成剂（ESAs）和铁剂为主，而长效的ESAs是通过对传统的促红细胞生成素（EPO）结构加以改良（进行糖修饰）而成，患者的用药间隔可延长至两周一次，甚至有的患者用药间隔可延长至一月一次。 随着新药的创新，出现了一些治疗肾性贫血的新型药物。①HIF‐PHI类药物：在我国上市的HIF‐PHI类药物有两种：罗沙司他、恩那度司他。这些药物有效治疗肾性贫血，其药理特点决定了可下调铁调素，非常好地改善铁的代谢，尤其适合于微炎症状态的患者，从而成为抗肾性贫血的一线治疗药物。②EPO模拟肽：EPO模拟肽模拟EPO的结构，能够上调EPO受体的表达，且不会导致外源性EPO的增加，并且可以实现一个月一次用药，能有效提升血红蛋白水平，减少副作用，代表药物为培莫沙肽。③针对炎性贫血的铁调素抑制剂、白介素-6的抑制剂等新药正在研发中，希望这些药物的上市能给透析患者带来更多裨益。 CKD-MBD 3 对于CKD-MBD的管理，在降低血磷水平的同时降低高甲状旁腺激素（PTH）非常重要。在高PTH的早期就进行干预，利用较少的药物剂量治疗，可避免甲状旁腺结节、甲状旁腺瘤的发生，从而减少药物治疗的难度。常用的治疗药物包括拟钙剂、维生素受体激动剂。在这些药物治疗的过程中，患者的监测非常关键。 高血钾 4 高钾血症是另一个需要重视的并发症。高钾血症是一个慢性并发症，很多晚期CKD患者反复出现高钾血症。2016年美国肾脏基金会（NKF）提出慢性高钾血症的定义为“1年内发作次数>1次且需要进行长期管理的高钾血症”。 管理高钾血症，除了饮食控制外，还需要使用药物进行治疗。我们现在使用日益增多的RAAS抑制剂、SGLT2抑制剂和MRA，这三种药物的副作用均是高钾血症，如果由于高钾血症使这些药物提前撤减，就不能起到延缓肾脏疾病进展、保护肾脏功能的作用。因此，在使用这些可能导致高钾血症的药物时，需要特别注意并采取相应的治疗措施，例如，如果患者有高钾血症，我们可以采用肠道的钾的吸附剂，使钾从肠道更多地排出，从而解决高钾血症的问题。 HDF对透析患者心脏功能的影响 尿毒症透析患者的体内有多种毒素，普通透析只能清除小分子毒素，不能清除那些中大分子毒素以及机体内与蛋白结合度非常高的小分子毒素，而在线血液透析滤过（On-line HDF）使得对这些毒素的清除得以提高。中分子毒素的蓄积在引起心脏功能受损的过程中具有非常关键的影响，可引起心肌的损伤、导致心肌肥大凋亡、心室壁肥厚、最后导致心力衰竭。 因此，尿毒症透析患者在长期的透析过程中，不仅仅要进行血液透析，还要做HDF，进行血液的灌流和血浆的灌流，来清除中大分子的毒素。我们团队针对HDF对心脏功能的影响进行了研究，结果显示，半年内，与进行一周三次血液透析的患者相比，进行一周三次HDF的患者的心肌损伤情况明显改善。因此，对于尿毒症心肌病的治疗，透析模式对心脏功能的影响未来可能是从毒素清除方面进行的一个改良的手段。 专家简介 林洪丽 主任医师，二级教授，博士研究生导师 大连医科大学肾脏病研究所所长 大连医科大学附属第一医院肾内科主任 中国医师协会肾脏内科分会副会长 中华医学会肾脏病学分会副主任委员 中国肾脏药理学会副主任委员 中国医院协会血液净化中心分会副主任委员 辽宁省医学会肾脏病学分会主任委员 辽宁省医师协会肾病学医师分会会长 辽宁省肾脏病临床医学研究中心主任 获教育部新世纪优秀人才，国务院特殊津贴 获中国医师奖，国之名医·优秀风范 承担国家卫计委公益性行业专项，国家自然科学重点项目等国家级项目20余项，在KI、Molecular Therapy、Biomaterial等杂志发表 SCI论文120余篇。