编者按 在阿根廷首都布宜诺斯艾利斯举行的2024年国际脏病学会（ISN）世界肾脏病学大会（WCN 2024）上，宁夏医科大学总医院周晓玲教授团队展示的另一项研究探讨了以肾病综合征为表现的IgA肾病患者的临床病理特征和临床预后（WCN24-2062：Clinicopathological Characteristics And Long-Term Prognosis Of IgA Nephropathy Patients With Nephrotic Syndrome）。肾医线特邀周晓玲教授对该研究进行了详细介绍。 IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）也称Berger病，以IgA在系膜区沉积，出现不同程度系膜细胞增殖、炎症和小管间质纤维化为主要特征，是世界上最常见的原发性肾小球疾病，也是慢性肾衰竭的主要原因之一，大约30%~40%的患者在首次出现临床表现后20~30年进展为终末期肾脏病。IgAN临床表现多种多样，可以为反复肉眼血尿或镜下血尿，伴或不伴有蛋白尿，也可以表现为肾功能的快速进展，少数患者表现为肾病综合征。有文献报道IgAN中表现为肾病综合征的患者约占5%~10%，但以肾病综合征为表现的IgAN患者临床特点及预后尚不清楚，目前研究结果仍存争议。 我们采用回顾性队列研究方法纳入2008年1月至2018年10月在宁夏医科大学总医院肾脏内科经肾活检证实的原发性IgAN患者，根据肾活检时的临床表现分为肾病综合征组和非肾病综合征组。比较两组患者的临床病理特点、实验室指标及预后差异。 研究结果 本研究最终纳入基线及随访资料完整的632例IgAN患者，其中男性（343例）占54.30%，肾病综合征（88例）占13.92%，非肾病综合征（544例）占86.08%；中位随访90.16个月，共发生73例终点事件，其中死亡4例，ESRD或肌酐倍增62例，心脑血管事件7例。 临床病理特征 本研究中lgAN肾病综合征组患者镜下血尿更为突出，同时存在低血钙、高血磷、低血尿酸的特点。对两组患者病理对比分析发现，IgAN肾病综合征组小管萎缩/间质纤维化病变较非肾病综合征组重。 预后 Han等人对1165例lgAN患者随访44.27个月，发现肾病综合征组患者和非肾病综合征组患者进展到肾脏终点分别是29.8%和15.8%。Kim等人对1076例lgAN平均随访44.27个月，发现肾病综合征表现的患者到达终点事件（死亡、肌酐倍增、ESRD）比例较非肾病综合征明显高（24% vs. 7.1%）；本研究发现肾病综合征组的lgAN患者中共有29例达到终点事件，占33.00%，非肾病综合征组有44例到达终点事件，占8.10%。肾病综合征组较非肾病综合征组患者终点事件发生率显著升高，Kaplan-Meier生存分析发现在lgAN中，与非肾病综合征组相比，肾病综合征组患者的肾脏预后更差（Log-rank=48.753，P<0.001） 图1. IgAN肾病综合征组与非肾病综合征组患者长期肾脏预后 影响预后的危险因素 影响IgAN患者预后的危险因素众多，大量研究显示肾活检时高龄、蛋白尿>1.0 g/d、eGFR<60 ml min、高血压、高尿酸血症、严重肾脏病理改变等是igan患者发生esrd的危险因素。本研究分析发现，基线时收缩压、舒张压、egfr、血红蛋白、血磷、血钙、白蛋白、24小时尿蛋白定量、病理指标中毛细血管内增生、节段硬化、小管萎缩 间质纤维化可能影响igan患者的长期肾脏预后。对肾病综合征组患者进行多因素cox回归分析发现病理指标中节段硬化、小管萎缩 间质纤维化是影响lgan肾病综合征组患者肾脏预后的独立危险因素，egfr、血红蛋白是其保护性因素。 对1368例igan患者中位随访5.3年发现egfr＜60 （min·1.73m²）的患者达到肾脏终点事件的风险是egfr≥60 （min·1.73m²）患者的2.61倍。我们的研究发现egfr是igan患者肾功能进展的独立危险因素，并且在肾病综合征组和非肾病综合征组中均得到相同结果。 有研究表明血红蛋白水平与肾脏病理学改变及预后相关。本研究cox多因素回归分析发现血红蛋白是表现为肾病综合征的lgan患者肾脏预后的保护性因素，考虑可能是血红蛋白水平过低，影响机体携氧能力下降，处于缺氧状态，肾小管间质对缺氧较为敏感，易引起肾小管间质损伤，另外肾小管间质细胞会在一些因子作用下产生大量血小板衍生因子、血管内皮生长因子，进一步诱导肾小球系膜细胞增生及间质纤维化，最终加重肾功能损害。 小结 综上所述，相较于非肾病综合征表现的IgAN，表现为肾病综合征的IgAN患者预后明显较差。基线时的eGFR、血红蛋白、节段硬化、小管萎缩/间质纤维化是影响以肾病综合征为表现的lgAN患者肾脏预后的独立危险因素。因此，对于以肾病综合征为突出临床表现的lgAN患者，我们对其临床治疗及长期管理应给予更多关注，以提高这部分lgAN患者生存质量并改善预后。 专家简介 周晓玲 教授 宁夏医科大学总医院肾脏内科 宁夏医科大学总医院肾脏内科行政副主任，教授、主任医师，硕士生导师，田纳西大学访问学者 中华医学会肾脏病学分会全国委员 中华医学会老年医学分会肾脏病学组全国委员 中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会常委 中国非公医疗肾脏病透析专委会常委 中国药理学会肾脏病专委会委员 宁夏医师协会肾脏内科医师分会主任委员 宁夏医学会肾脏病学分会副主任委员