记录临床十年后重读《伤寒杂病论》的新心得(7.96~7.100)

梁老的笔记 2024-02-23 02:16:56
7.96太陽病,過經十餘日,心中溫溫欲吐,胸中痛,大便反溏,腹微滿,鬱鬱微煩。先其時自極吐下者,與調胃承氣湯;若不爾者,不可與之。若但欲嘔,胸中痛,微溏者,此非柴胡證。所以然者,以嘔故知極吐下也。

此条文主要告诉我们,不要遇到“欲吐”就觉得是少阳病,虽然这里太阳病经过了十多天,按道理已经进入少阳病,也有“欲吐”的症状,但这里的吐并不是少阳病的频繁呕吐的“喜呕”,而是一种很烦恼、闷闷的吐,“温温”通“愠愠”,一种闷闷的烦恼感觉,所以这是一种很想呕吐才爽的感觉,类似喝酒后想吐有吐出不出来的那种胃中不舒服感。不仅欲吐,还会因为有燥热导致的胸中痛。

正常情况下,大便溏不会有腹满,现在“大便反溏,腹微满,郁郁微烦”是因为消化系统蠕动功能下降导致的,消化功能不是很好。

上面所阐述的这些症状,主要是需要和小柴胡汤、泻心汤的主证作区分,所以有后面的“极吐下”作鉴别,这些类似少阳病的症状其实是大吐、大下之后导致胃红肿、发炎导致的。这里其实是调胃承气汤的使用症状,当胃有燥热,消化功能下降的时候,就会有消化不了的食物积在胃的部位,所以会引起“胸中痛,愠愠欲吐”,此时用调胃承气汤稍为清一下消化系统就可以了。

“若不尔者,不可与之”如果不是上述这种情况的话,则不可以用调胃承气汤,此时就是柴胡剂的情况了,总体来讲,还是要我们仔细区分“欲吐”是不是柴胡剂的情况。

7.94、7.95、7.96以上三条总体来讲就是:吐、汗、下后,阳气虚的同时津液减少而导致消化系统变干燥,此时人不恶寒,但又好像会发热,于是就出现“秋高物燥”的体质——虽然阳气不足(虚寒),但身体干燥又容易上火。

7.97太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當鞕滿,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經,瘀熱在裏故也,抵當湯主之。

本条实际上承接7.79条的桃核承气汤,此条所阐述的情况较桃核承气汤更深更严重者。

太阳病六七天,它要传里了,但这个时候表证还有,这里的表证指的是表热,还有外热,既然表证还有,脉应该浮,现在却脉微而沉,沉说明病在里,脉微说明血流有障碍。正常来讲应该为结胸,但正常的结胸脉是“寸脉浮,关脉沉”(《太阳病下篇》有),这里整体脉均沉,所以不是结胸的情况,并且出现发狂的精神异常者,这是由于热邪陷于下焦,热与血相互凝结造成的结果。因为热血凝结下焦,所以少腹当硬且满的状态。

7.79条有阐述过,“以太阳随经”不合理,并不是随着太阳经向下影响到膀胱,实际上是身体下部分的毛细血管非常丰富,又是少腹最低点,很容易积累瘀血,无论是久坐不动,外伤都容易导致瘀血沉积在少腹的部位。所以,少腹硬满有两种情况,第一种是热结影响到膀胱蓄水功能的小便不利,这是水结不是瘀;第二种是抵当汤的小便自利,没有影响到膀胱机能,纯粹的热血互结于下,这种情况只要把瘀血排出体外病就好了,“下血乃愈”嘛。

【抵當湯方】水蛭三十箇 蝱蟲三十箇 桃仁二十箇 大黃(酒)三兩上四味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服一升,不下更服。

综上所述,抵当汤的主要症状是小腹硬满、发狂、小便自利、脉微而沉。

对比:桃核承气汤瘀血少热多,抵当汤瘀血多热少;抵当汤不用先解外是因为太阳病邪跟血块郁结在一起,往往在散瘀血的时候会伴随出一身汗而解。

能用得上抵当汤才能清除的瘀血一般都是比较顽固的瘀血,常见的自身体感不仅少腹硬满,有些人腹部摸起来也是软软的,但会感觉腹部很难过,闷闷胀胀的,也是有瘀血的症状。

7.98太陽病,身黃,脈沉結,少腹鞕,小便不利者,為無血也;小便自利,其人如狂者,血證諦也,抵當湯主之。

此条文是如何区分水结与血结,以及茵陈蒿汤和抵当汤的鉴别。

“太阳病,身黄”是黄疸证。涉及黄疸就要清楚中医里面有“湿热黄”和“瘀血黄”,二者均有可能导致少腹硬满,“湿热黄”大多小便不利,茵陈蒿汤主之,“瘀血黄”大多小便利,抵当汤或者抵当丸主之。

脉沉病在里,脉结说明有阻碍导致脉有停歇,所以“脉沉结”提示体内有东西堵住,也是结在少腹,因此出现少腹硬的情况。

“小便不利”说明膀胱的蓄水机能出问题,膀胱蓄水也会导致少腹硬梆梆,此时则不是瘀血的问题,只要利小便就好了。如果“小便自利”则说明没有影响到膀胱机能,属于瘀血互结于下,若果是急结,其人如狂则属意比较轻的情况,用桃核承气汤;如果比较严重的则会出现发狂,少腹硬梆梆,用抵当汤。

7.99傷寒,有熱,小腹滿,應小便不利,今反利者,為有血也,當下之,不可餘藥,宜抵當丸。【抵當丸方】水蛭二十箇 蝱蟲二十箇 桃仁二十五箇 大黃(酒)三兩上四味,搗分四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之,晬時當下血。若不下者,更服。

这里也是在阐述蓄水和蓄血的问题,前面说了很多次了,“小腹满,小便不利”是膀胱有蓄水,现在小便利,则说明是有蓄血而不是蓄水。

但这这里还说了一个情况,蓄水和蓄血都可以导致伤寒有热不退,这两种情况都是不能单纯的用发汗的方法退热,蓄水里有痰饮的情况之前在苓桂朮甘汤、五苓散之类的方剂都有讲过。现在这里讲的是有蓄血的情况下怎么解热,有蓄血导致的有热不解应该下瘀血。这里的“可不余药”意思就是讲不能用其他方法、其他的药治疗,那都是错误的,要用下瘀血的方法。

由于这里病不严重,既没有如狂也没有发狂,又没有腹部不适,只有热不解的情况,所以用清剂量的抵当丸就可以了,抵当丸相较抵当汤用量要少很多,从药物组成就知道了,另外抵当丸是一份药分成4份煮沸来服用,一天吃1份,“晬时”就是24小时后就会下血,下血则病愈,如果不下血才服用第二次。无论药量组成还是服用的量都是非常非常少的。

如果里有寒,下腹膨满,小便不利者为真武汤证;如果里有寒,下腹膨满,小便自利,手足厥冷者为四逆汤证。如果里有热,下腹膨满,小便不利者为茵陈蒿汤、猪苓汤证。

7.100太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸;小便少者,必苦裏急也。

太阳病的时候,胃总体而言消化水谷能力会下降,此时饮水多的时候会造成胃有停水,有一部分水可以直接从小便排走,有一部分气化不了的水则停留在胃,长期积累则会压迫心脏导致心下悸,程度轻的时候则会导致气短。

如果“小便少”,则一定会膀胱蓄水,此时必然会导致少腹里急不舒服。水结膀胱主要有两个汤方,一个是五苓散,一个是猪苓汤,二者各有各自适用时机,以后讲到猪苓汤再做区分。

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