当被诊断为直肠癌准备手术时,患者和家属最纠结的一个问题就是:是否能够保留肛门,这样手术以后患者能够像过去一样生活,免去了需要每天更换造瘘袋的烦恼。患者和家属往往会找许多医师咨询,大多数的低位直肠癌患者为了疗效只能接受切除肛门的结局。

在解剖上直肠起始于肛门直肠环,其解剖标志为肛门内括约肌,邻近齿状线,从肛门直肠环到肛缘这段结构的长度为3厘米左右。手术中只有肛门内括约肌得到保护,肛门的功能才能完整地保存,保肛手术才有意义。临床研究显示:直肠肿瘤向远端壁蔓延很少超过1.5厘米,直肠癌完全切除远端切缘仅需2 厘米就足够了,因此,距肛缘5厘米以上的肿瘤可以做保肛手术。如果肿瘤距肛缘小于5厘米,手术就容易损伤肛门内括约肌,会导致大便失禁,患者术后的生活质量还不如造瘘术后。由于个体化差异,肿瘤距肛缘小于5厘米的手术成功的例子也有报道,但是一定要保证肿瘤远端距离肛门直肠环大于1.5厘米,否则肿瘤的复发率会明显增加。

在过去,经典直肠癌治疗的过程为:先手术治疗,然后根据手术情况分期，决定是否需要术后放化疗。近十几年来,随着放疗技术和化疗药物的发展,以手术为主的多学科综合治疗成为直肠癌治疗的标准方案。现在的直肠癌治疗,首先要通过医学影像诊断和局部活检来明确诊断和疾病的临床分期,然后根据患者的实际情况来进行个体化的治疗。经过系统和个体化的治疗,直肠癌的疗效也有了明显的提高,特别是由于术前放化疗的应用使低位直肠癌的保肛率增加了2倍,同时盆腔局部复发率降低了50%。

最新的临床研究表明,术前放疗比术后放疗有更多的优势:可以使一部分中晚期直肠癌患者的临床分期下降,为原来不能手术的患者创造了手术的机会;提高了肿瘤的切除率;最重要的是为一部分低位直肠癌患者创造了成功的保肛手术机会。肿瘤术后局部的复发率能够明显降低,而且,由于术前放疗照射的直肠病灶周围大部分组织也被手术切除,所以因放疗引起的后期并发症反而减少了。但是在目前的临床工作中,还是有一部分需要术前放疗的直肠癌患者,由于担心术前放化疗会耽误了手术的时间,匆匆忙忙地要求医师手术。有的不适合保肛的患者硬是要求医师做保肛手术,往往欲速而不达,错失最佳的治疗方案或者导致肿瘤局部复发,这时再后悔也来不及了。