放疗在乳腺癌的多学科综合治疗中占据重要地位，EBCTCG的Meta分析证实对于淋巴结阳性的高危乳腺癌病人，乳房切除术后辅助放疗（post-mastectomy radiation therapy, PMRT）不仅能提高肿瘤的局部控制率，且局部获益可转化为长期生存的获益。然而，当乳房重建的病人需要进行辅助放疗时，临床医生常会面临两难，因为放疗可能会增加乳房重建的并发症，乳房重建也可能会增加放疗实施的难度。因此，PMRT与乳房重建手术如何配合的问题受到临床医生越来越多的关注，如有PMRT指征的病人选择哪种重建类型、乳房重建和PMRT的相对时序、乳房重建病人如何优化放疗实施技术等。如何最大程度地减少并发症同时且不降低重建乳房的肿瘤控制结果和美容效果成为当前的研究热点。
有PMRT指征病人的乳房重建类型的选择
乳房重建的类型多种多样，根据重建组织来源不同，乳房重建可分为自体组织重建、植入物重建以及自体组织+植入物重建。自体重建的皮瓣通常来自腹直肌、背阔肌、臀大肌等。植入物重建包括直接放置假体，或者先放置暂时性扩张器，经过一段时间扩张后再更换为永久性假体，后者是植入物重建中最常见的模式。自体组织重建和植入物重建相比各有优缺点，外科医生通常需要根据每例病人的具体特征以及病人的偏好等作出个体化选择，而对于有放疗指征的病人，则需要有更多的考量和权衡。
有研究均显示自体组织重建的并发症发生率和重建失败率低于植入物重建，但是在讨论选择自体组织重建还是植入物重建时还需要考虑一个实践性的问题，即初次手术采用假体可以为之后选择其他重建类型保留机会，包括自体组织重建的机会，尽管皮瓣重建失败需要移除坏死皮瓣的情况并不常见。
乳房重建病人PMRT介入的时机
根据乳房重建与乳房切除术的相对时间，乳房重建可分为即刻重建、延迟重建和延迟-即刻重建。对于需要接受PMRT的病人，是选择即刻重建还是延迟重建需要考虑实际操作和美容效果等方面的问题。即刻重建允许保留乳房的皮肤，重建手术在保留皮肤的乳房切除术之后更容易操作，而对于PMRT后的延迟重建，乳房切除术后切口下面的皮肤易出现严重纤维化，通常需要其他部位的健康皮肤来替换以保证足够的乳房轮廓。
由于选择即刻重建或延迟重建的不确定性，临床医生在术前准确地预测病人是否需要PMRT就变得非常重要。但是临床上常会遇到一些术前预测PMRT比较困难的病人。延迟-即刻重建就是针对此种情况而产生的另一种重建模式，即在乳房切除术时放置临时的组织扩张器，待病理学检查结果明确后判断是否需要PMRT，不需要者给予最终的假体或自体皮瓣重建，而需要者则可先针对组织扩张器进行放疗，然后再最终决定扩张器取出后是选择假体还是自体皮瓣重建。这种方法不仅可以避免对自体皮瓣进行放疗，而且可以在乳房切除术后立即恢复乳房的外形。
有PMRT指征病人的放疗技术的选择
传统观点认为乳房重建会增加放疗计划的难度，而越来越多更新的研究证明，随着物理技术的发展，放疗科医生可以通过标准照射野实现放射治疗计划。一项MSKCC的大型研究比较了乳房重建和未重建病人的放疗计划，发现显著增加心脏和肺受照剂量的因素不是乳房重建，而是靶区包括内乳淋巴结。精确地设计切线野的位置至关重要。医生在制定放疗计划时，可缩小对侧乳房组织扩张器的体积或使对侧重建乳房远离照射野。
与常规的切线野技术相比，对于乳房重建的病人，越来越常用的放疗技术是调强适形放射治疗（IMRT）或容积旋转调强（VMAT），这两项技术可以提高靶区内剂量的均匀性，同时降低肺和心脏的受照剂量。VMAT的放疗实施比IMRT更快，且可与深部呼吸门控技术相结合，进一步降低左侧乳腺癌病人的心脏剂量。
在2018年的美国放射肿瘤学会年会（ASTRO）上，MSKCC报道一项在乳房重建人群中应用VMAT的Ⅱ期研究，其入组2014—2016年期间107例组织扩张器-假体重建的病人，中位随访时间为32.7个月，结果显示总体重建失败率为28%，照组织扩张器组和照假体组的重建失败率差异无统计学意义（P=0.66）。IMRT和VMAT的缺点是低剂量区范围较广，其所导致的长期反应是未知的。质子治疗是乳房重建病人另外一种精确的实施放疗的方法，质子的物理学优势使其能够最大程度地保护周围正常组织免受高剂量照射，Mayo Clinic的一项初步研究发现即刻乳房重建后采用质子放疗能够很好地保护正常组织，且急性毒性发生率低。但相关研究尚少，建议乳房重建后的质子放疗仅限用于临床试验。
总之，放疗能够成功地融入选择即刻重建的乳腺癌病人的治疗计划，无论是自体组织重建还是植入物重建。植入物重建病人PMRT后的长期并发症发生率显著高于自体组织重建，是一种能为延迟自体组织重建保留机会的实用方法。对于接受即刻-延迟两阶段重建的病人，现有证据并不能证明哪一种放疗类型更好。不同的放疗技术可能会影响乳房重建的结果，包括放疗方式、剂量分割方案、采用bolus、boost、淋巴结靶区体积的差异等。
然而，目前关于乳房重建与PMPT结合模式的研究多为回顾性分析，前瞻性研究尚少，需要更多的设计良好的前瞻性研究来客观地评估乳房重建和PMRT病人的并发症发生率和重建失败率。乳房重建与PMRT如何配合应根据每例病人的肿瘤特征、身体条件和重建目的等制定个体化策略，最终目标是最大程度地降低并发症发生率和重建失败率、提高病人的满意度。
