一说起可以治疗2型糖尿病的药物，除开胰岛素及胰岛素类似物以外，还有至少9大类降糖药，它们分别是：

以“二甲双胍”为代表的【双胍类】降糖药以“格列本脲、格列吡嗪、格列美脲等”为代表的【磺脲类】降糖药以“瑞格列奈、那格列奈”为代表的【格列奈类】降糖药以“阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇”为代表的【α-糖苷酶抑制剂】以“罗格列酮、吡格列酮”为代表的【噻唑烷二酮类】降糖药以“维格列汀、西格列汀、利格列汀等”为代表的【列汀类】降糖药（DPP4抑制剂）以“恩格列净、卡格列净、达格列净等”为代表的【列净类】降糖药（SGLT2i）以“司美格鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽等”为代表的【肽类】降糖药/降糖针（GLP-1RA）以及，以“替尔泊肽”为代表的最新一类【肠促胰素双重受体激动剂】

面对这么多种不同的降糖药，相信大多数患者都会问到同样一个问题：究竟哪种降糖药“最好”呢？

客观来说，医学上还无法用一个非常统一的标准来衡量具体哪一种降糖药“最好”。但是，针对不同情况的2型糖尿病患者，却已经有了一套比较清晰的选药流程。

原则上，基于这套流程，一般都可以筛选出“针对病情需要”的降糖药。

特别是在2024年11月中下旬刚刚召开的中华医学会糖尿病学分会第26次全国学术会议上，业内的顶尖专家重磅发布了《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点。

其中的一大重要内容板块，正是介绍如何分步骤、根据病情来选择合适的降糖药。

步骤一：伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或患病风险较高的2型糖尿病患者，首选具有“心血管保护”证据的【列净类】降糖药或者【肽类】降糖药

这里，所谓“动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）”，最常见、也最为大家所熟知的应该是冠心病与脑卒中（中风）。但除了这两种疾病以外，像短暂性脑缺血发作（TIA/“小中风”）、外周动脉疾病以及引起血管狭窄≥50%的动脉斑块等等，也都属于动脉粥样硬化性心血管疾病的范畴。

而“患病风险较高”则指的是暂时还没有确诊任何动脉粥样硬化性心血管疾病，但经医生评估，认为患上这些疾病概率很高的患者。比如，除糖尿病以外，还同时合并高血压与血脂异常的患者；以及，有早发心血管疾病家族史，心血管遗传风险较高的患者等等。

总之，如果除了2型糖尿病以外，还同时患有冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病，又或是患上这些疾病的概率很高，那么，最好是从【列净类】降糖药或者【肽类】降糖针这两类药物开始用起。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点

步骤二：合并心力衰竭的2型糖尿病患者，应首选【列净类】降糖药

这一步骤其实从某种程度上说，算是对前面步骤的一个补充。

这是因为，有一定比例的冠心病患者，尤其是病程很长或发生过心梗的这部分患者，他们其实已经进展到了慢性心力衰竭（简称“心衰”）的阶段。

而医学研究发现，相较于【肽类】降糖药，【列净类】降糖药对于心衰患者的帮助往往更大。

因此，医学指南才特别强调：对于已经合并心衰的2型糖尿病患者来说，【列净类】降糖药应该是比【肽类】降糖药更为优先的选择！

《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点

步骤三：伴有慢性肾病（CKD）的2型糖尿病患者，也建议首选【列净类】降糖药。假如因为无法耐受的尿路感染等不良反应又或是某些禁忌症而无法使用【列净类】降糖药，则考虑优先使用【肽类】降糖药

事实上，早前的一些医学指导文件，比如2020版《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》就普遍认为【列净类】降糖药（SGLT2i）与【肽类】降糖药（GLP-1RA）具有相似的肾脏保护作用。

但后来，越来越多的临床研究证据提示：【列净类】降糖药在肾脏保护方面似乎比【肽类】降糖药更具优势一些。

因此，最新的医学指南开始强调：当2型糖尿病合并慢性肾病时，应尽量优先使用【列净类】降糖药。

当然，与其他的常规降糖药相比，【肽类】降糖药所具有的肾脏保护效果依然是非常显著的。所以，当确实无法使用【列净类】降糖药时，【肽类】降糖药的优先级仍排在其他降糖药之前。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点

步骤四：不伴有动脉粥样硬化性心血管疾病及其高危状态，也不伴有心衰与慢性肾病的2型糖尿病患者，若不存在超重/肥胖（体重指数 BMI＜24kg/m²），则建议优先使用二甲双胍

一直以来，二甲双胍在2型糖尿病的治疗当中都占据着非常特殊的地位。

比方说，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》就有强调：二甲双胍是2型糖尿病患者的“一线用药”和药物联合中的“基本用药”。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》

然而，近年来，随着【列净类】降糖药与【肽类】降糖药的“异军突起”，二甲双胍在临床上的实际地位确实受到了一定程度的削弱。

并且，由于二甲双胍对于体重的影响不大、不具有非常明显的减重作用，因此，最新的《中国2型糖尿病防治指南（2024版）》才只推荐那些既不需要优先使用【列净类】降糖药与【肽类】降糖药、同时也不存在肥胖/超重的2型糖尿病患者优先使用二甲双胍。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点

步骤五：不伴有动脉粥样硬化性心血管疾病及其高危状态，也不伴有心衰与慢性肾病的2型糖尿病患者，若属于超重/肥胖体型（体重指数 BMI≥24kg/m²），则建议优先选择具有减重效果的降糖药

那么，哪些降糖药属于“具有减重效果”的降糖药呢？

根据《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》的总结：

首先，减重效果“非常强”的降糖药主要有两种，一种是【肠促胰素双重受体激动剂】替尔泊肽；另一种则是【肽类】降糖药当中的司美格鲁肽。这两种药物无疑是严重肥胖的2型糖尿病患者应该首先考虑的；其次，减重效果“比较强”的降糖药也有两种，它们均属于【肽类】降糖药，分别是度拉糖肽与利拉鲁肽。一般的肥胖2型糖尿病患者，则可以优先考虑这两种药物的其中一种；最后，减重效果“中等”的降糖药则种类更多，包括：除司美格鲁肽、度拉糖肽与利拉鲁肽以外的其余【肽类】降糖药与【列净类】降糖药；此外，在部分患者身上阿卡波糖等【α-糖苷酶抑制剂】也可表现出“中等减重效果”。而这些具有“中等减重效果”的降糖药，则多半适用于超重但不肥胖的2型糖尿病患者。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点

步骤六：“早期联合”是重要趋势

前面的五个步骤其实主要阐述的是如何根据特定条件来选择符合要求的“单药”，但其实，在现实当中仅仅只需要服用一种降糖药的患者是越来越少了。

因为，按照最新的2型糖尿病用药理念，大多数患者从一开始就建议同时使用2种甚至2种以上不同作用机制的降糖药，这被称为“降糖药的早期联合”。

越来越多的临床研究发现，“早期联合用药”可以帮助尽快实现良好的血糖控制，这将显著降低远期并发症的发生风险；甚至，在部分患者身上还有希望获得“糖尿病缓解”。

此外，“早期联合用药”还能充分地兼顾对自身病情不够了解的患者。

举例来说，就有很多2型糖尿病患者其实拿不准自己的心血管疾病风险是否很高，也从没做过相关检查来排除冠心病、动脉斑块等问题。那么，对于这些患者而言，起始治疗使用“二甲双胍+【列净类】降糖药”或者“二甲双胍+【肽类】降糖药”的组合，无疑就是比较保险的策略。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点

当然了，还有一些时候，我们则是需要根据实际情况来对降糖药的使用进行调整。

比方说，一位在刚确诊时血糖水平就很高、甚至已经出现了酮症或酸中毒的2型糖尿病患者，那毫无疑问不能“慢慢”、“按部就班”地去选择药物。这样的患者往往需要通过先短期使用胰岛素，让血糖快速恢复正常，等到病情平稳后再来选择合适的长期用药方案。

最后，在看完了前面的内容以后，相信大家应该不难发现：2型糖尿病患者在选择降糖药时，“控制血糖”已经不是再是唯一的关注点了。与“控制血糖”同等重要的，还有“降低心血管与肾脏风险”以及“对体重的管理”！

因此，当我们评价一款降糖药“好不好”的时候，也不能光看它的降糖效果如何；还得同时衡量它是否具有心血管与肾脏保护效应，以及能否带来减重作用。

【参考文献】

1，《中国2型糖尿病防治指南（2024版）》更新要点 中华医学会糖尿病学分会第26次全国学术会议

2，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期

3，改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议 《中国循环杂志》 2020年3月 第35卷 第3期

4，2型糖尿病基层合理用药指南 《中华全科医师杂志》 2021年6月 第20卷 第6期

5，糖尿病患者体重管理专家共识（2024版） 《中华糖尿病杂志》，2024，16（9）：959-971

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