周逊 肾内科主任医师

什么是难治性肾病？绝大多数肾友会认为就是“不好治”或“治不好”。因此，你会发现有不少肾病患者总是不停的更换医院，在这家医院疗效不好就到另一家医院，甚至一年之中换了数家医院。对于肾功能异常的慢性肾功能不全来说，患者至多也是稳定病情，不可能逆转或治愈，因此也被肾友认定为“难治性肾病”；对于肾功能正常的慢性肾脏病来说，部分患者的病情还会继续进展，因此也会被肾友认定为“难治性肾病”。

然而，一般来说，“难治性肾病”多指的是难治性肾病综合征，包括三种类型，分别为频繁复发型、激素依赖型与激素抵抗型。经治疗肾病综合征缓解后半年内复发超过2次或一年内复发超过3次称为“频繁复发型”、肾病综合征经糖皮质激素治疗完全缓解后在减量过程中或停药后2周内复发者被称为“激素依赖型”、肾病综合征经规范使用足量糖皮质激素后完全无效者称为“激素抵抗型”。这里所说的肾病综合征为原发性或特发性肾病综合征，如微小病变肾病、IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化及膜性肾病等，而非继发性肾病综合征，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎及乙肝病毒相关肾炎等。广义的难治性肾病还包括表现为慢性肾炎综合征的各种肾小球肾炎，如IgA肾病与系膜增生性肾小球肾炎等。

那么，肾友认为的“难治性肾病”，真的就难治吗？肾为先的回答是：不一定！以往治疗肾病综合征多数都必须使用糖皮质激素，判断肾病是否难治，都会以使用糖皮质激素后的疗效作为标准或依据。现如今，除了激素之外，治疗肾病综合征已经有了更多的药物或治疗方法。因此，肾友认为的“难治性”，多数患者存在如下五个方面的用药错误。

1.用药的剂量不对

治疗肾病所用药物的剂量是有要求的，不能太随意，需要根据每一位患者选择适合的药物剂量。以糖皮质激素为例，除了足量的“大剂量”，还有“冲击剂量”、中等剂量及小剂量（或维持量）；再以他克莫司为例，治疗期间应以血药浓度达5～10ng/ml来逐步将剂量调整到位，如果是剂量不够导致的难治，则不是真正的难治；再以沙坦或普利药物为例，用来降低尿蛋白时，应使用最大可耐受剂量，如果剂量太小导致的尿蛋白降不下来，也不是真正的难治；等等，很多看上去难治的肾病，背后原因是用药的剂量不对造成的。

2.用药的时间不对

有些肾病患者总是太“性急”，明明判断疗效的时间还没有到，就认定这种药物或这一治疗方案无效，从而认为自己所患肾病难治，这也是不对的。以糖皮质激素为例，通常需要连续使用4-6周或以上时间才可以；再以吗替麦考酚酯为例，通常需要连续使用2-3个月或以上时间才可以；再以沙坦或普利类药物为例，足量使用的时间越长，降蛋白的效果就越好；等等，很多看上去难治的肾病，背后原因是用药的时间不对造成的。

3.用药的选择不对

无论是激素使用后常复发的肾病，还是使用激素后表现为抵抗的肾病，患者再治疗所选择的药物都不能太随意，而应该综合考虑，不能总是盯住某一类药（比如只知道激素可以治肾病综合征而只选择激素）。随着有更多的药物应用于临床，现如今也有越来越多的免疫抑制剂也可治疗包括肾病综合征在内的各种肾小球肾炎，这就需要有经验的肾科医生“会”选择，选择对了，难治性肾病也可以变得不再难治。

4.用药的配伍不对

为了防止肾病常复发或单独使用疗效差，糖皮质激素需与免疫抑制剂配合使用，单用激素导致的难治并不是真正意义上的难治性肾病。激素可以与环磷酰胺配伍，也可以与他克莫司配伍，还可以与吗替麦考酚酯或来氟米特等其它免疫抑制剂配伍。另外，若不能使用激素，也可以选择两个免疫抑制剂配伍以提高疗效与减少或避免肾病复发。总之，很多看上去难治的肾病，背后原因可能是用药的配伍不对造成的。

5.感染病灶未清除

除了用药之外，影响肾病疗效还有一个不能忽视，那就是“感染”。准备用药之前，需要判断是否存在感染病灶；用药过程中，也要防治合并感染性疾病。一般来说，呼吸道感染、肠道感染及皮肤感染等有症状或看得见的感染容易识别，可是牙龈感染、尿路感染及肛周感染等无症状或看不见的感染则不容易识别，若不能及时清除，它们都会影响肾病的治疗效果。因此，很多看上去难治的肾病，背后原因还可能是感染病灶未清除造成的。

请不要随便给自己所肾病给出“难治性”这样的判断，我们遇到不少“难治性肾病”并不难治，背后的原因或许就是如上提到的五个方面，纠正之后，肾病不再难治。

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