周逊 肾内科主任医师

在笔者刚工作不久的那个年代（2000年前），在肾内科门诊及住院患者中绝大多数都是肾小球肾炎或由肾小球肾炎引起的慢性肾衰竭与尿毒症，占据尿毒症透析病因头把交椅就是原发性肾小球肾炎（简称“肾炎”）。无论是门诊或住院患者，还是血液净化中心的尿毒症透析患者，几乎看不到糖尿病肾病或由糖尿病肾病引起的慢性肾衰竭与尿毒症。

然而，随着生活水平的提高与物质条件的改善，再加上生活方式与饮食习惯的不合理，尤其是过去10年间，我国糖尿病患者人数从9000万增加到1.4亿，与之密切相关的糖尿病肾病这一并发症也随之快速增加。根据近期学术年会（中国医师协会肾内科分会）提供的数据，新增的尿毒症透析患者中，病因是由糖尿病肾病引起者高达30.5%，已经超过了肾炎（27.4%）。即由糖尿病肾病这一病因引起的尿毒症已经占据尿毒症透析第一把交椅，不再是之前的原发性肾小球肾炎了。

那是不是说发现血糖高了，很快就会变成尿毒症？当然不是，也没那么简单。从血糖超标到慢性肾衰竭与尿毒症，这一过程是非常缓慢的，也就是说从空腹血糖受损（空腹血糖介于6.1-7.0mmol/L）→糖尿病（根据空腹血糖FPG≥6.5 mmol/L、糖化血红蛋白HbA1c≥7.0%、随机血糖≥11.1 mmol/L及2小时血糖2-hPG≥11.1 mmol/L等指标作出诊断）→早期糖尿病肾病（尿微量白蛋白与尿肌酐比：ACR≥30mg/g）→临床期糖尿病肾病（24小时尿蛋白定量≥500mg）→慢性肾功能不全（血肌酐超标）→还无需透析的尿毒症（肾小球滤过率＜15ml/min）→必需透析尿毒症（肾小球滤过率＜5-10ml/min）等通常需要十数年甚至二三十年时间。

在还未并发糖尿病肾病之前，控制好血糖就能减慢甚至避免出现并发症。即使已经并发了早期糖尿病肾病，在控制好血糖的基础上，若能早用如下三类（三种）降蛋白及保护肾脏药物，则可明显延缓糖尿病肾病的病情进展，甚至部分患者还有希望逆转糖尿病肾病。

1.沙坦/普利类药物

沙坦或普利类药物，属于RAS阻滞剂，可以选择其中的一种，比如缬沙坦、替米沙坦及奥美沙坦，或者贝那普利、培朵普利及赖诺普利等，它们不仅可以降血压，还能起到降低糖尿病肾病患者的尿蛋白及保护肾脏等作用。

2.列净类药物

列净类药物，也属于SGLT-2抑制剂，比如达格列净、恩格列净及恒格列净等，它们不仅可以降血糖，还能起到降低糖尿病肾病患者的尿蛋白及保护肾脏等作用。

3.非奈利酮

非奈利酮，它属于第三代醛固酮受体拮抗剂，也叫非甾体盐皮质激素受体拮抗剂，它通过抑制炎症与纤维化等机制来降低肾小球内高压与高滤过，从而起到降低尿蛋白与保护肾脏等作用。

总之，确诊为糖尿病之后，患者就应该提前想到可能会并发糖尿病肾病，因而需要患者定期检测ACR以早发现。若能在早期糖尿病肾病阶段就启动如上相关药物的治疗，则可以大大减缓糖尿病肾病的病情进展速度，甚至部分早期患者还有希望获得逆转。

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