《金匮要略·黄疸病脉证幷治》关于“谷瘅”的条文还有以下2条，有助于我们能更好的了解“谷瘅”形成的原因：

“趺陽脈緊而數，數則為熱，熱則消穀，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏，食穀即眩，穀氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰穀癉。”

这是通过脉诊在阐明谷瘅的形成病机是脾有虚寒而胃有热。趺阳脉就是为脉，“数为热”就是胃有热，胃热则能消谷；“紧为寒”就是脾有寒，就是有寒湿，脾虚有停湿就不能化谷，即“食即为满”。

“尺脉浮为伤肾”是针对后面“小便不通”说的，如果小便自利则不会发黄；“趺阳脉紧为伤脾”就是前面讲的脾伤不运而寒湿停在里面。

“风寒相搏”就是讲脾肾俱伤的意思，为了彰显文化故意复杂表达而已。

“食谷即眩，谷气不消”，脾受伤就不能运化谷气，谷气不能消化就会在身体里面蕴湿化热，此时在吃东西或者喝水，动荡湿热，湿热上蒸就会眩晕。

这种有湿又有热东西积在胃里面的“浊”，“胃中苦浊”就是这些湿热之浊影响胃，当然也包括了心中烦的情况。当这些湿热浊气往下走能通过小便排出体外，就不会发黄；现在湿热残留在身体里面，积在膀胱，余热循经伤肾，导致小便不通，所以就发黄。

临床上这里并没有实际意义，只是再用中医的一些“黑话”在强行解释为什么“小便不通”，为什么“小便不通”会引起发黄而已。这里具体的病因病机其实是这样的：脾虚有寒，脾的运化跟不上胃的蠕动消化，于是就导致湿与热结在中焦十二指肠的位置，于是胆汁就不能顺利的进入消化系统而入肝，进入肝之后就会导致血中的胆红素随之升高，从而引起黄疸。

“陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發煩頭眩，小便必難，此欲作穀癉。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。”

阳明病按道理应该是脉洪大，现在脉迟说明虚，也就是胃的功能低下，胃蠕动很慢。“食难用饱”不是不能吃，是不能吃饱的意思，因为吃得太饱人就会“发烦头眩”。这是因为胃蠕动过缓，中焦被食物堵塞，也就是湿热之浊，当湿热在胃中激荡的时候，就会往上蒸腾，从而引起烦躁、头晕。“小便必难”是倒装，实际上是有小便难，才会导致身体有湿热的积聚。这种情况下就会想发“谷瘅”。因为有湿而不是实，所以不能用下法，用了下法就会陷入太阴而出现腹部虚满的情况，太阴也是有湿、有虚，故脉迟。

这条实际上讲的是即将会发“谷瘅”的情况，同时再次强调有湿的情况下不能用“下法”。因为脾虚，用了下法会腹满，所以说，在祛湿或者真的要用攻下的话，必须同时恢复胃的蠕动才可以。

回到正文“陽明病，身熱，不能食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃，此名穀癉，茵陳蒿湯主之”。

“陽明病，身熱，不能食”跟前面的解釋一樣，不是吃不下，是不能吃太飽，因為裡有濕且蘊熱，食穀不化，吃太飽就會因為濕熱而發暈。“心胸不安”就是“胃中苦濁”，合起來看就是煩、惡心。這種情況不會馬上發黃，是“久久發黃”，只有時間長了，才會慢慢的發黃。這種發黃叫做“穀癉”，用茵陳蒿湯（方見《辨陽明病脈幷治》第9.60條）。茵陳蒿湯是祛濕利尿祛黃的主力方劑，茵陳去濕熱、利尿、祛黃，需要大劑量使用；梔子祛煩、祛黃，煩躁嚴重時亦可大劑量使用（通常不超過25克）；大黃祛實、祛黃；只有裡面的濕熱去了，血液中的膽紅素才能重新回到肝膽內代謝出去。

結合來看，穀癉實際上就是吃進去的食物塞住所形成的問題，因此需要用下法；對應現代疾病有可能是十二指腸發炎、阻塞性膽管炎、膽結石等有機會引起膽管堵塞的疾病。臨床上大多數會伴隨胸脅苦滿或痛、惡心等柴胡證，此時可配合柴胡劑，本人臨床上通常結合小柴胡湯或者大柴胡湯使用。

《金匮要略·黄疸病脉证幷治》关于“酒瘅”的条文还有以下数条，结合学习同样有助于我们能更好的了解“酒瘅”形成的原因和治则：

“心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒癉。”

“酒瘅”多见于嗜酒之人。长期喝酒的大多中焦有湿，当湿化热的时候，就会发烦发热，所以“心中懊憹”；胃中有湿热自然就没有胃口，严重的有时候还会有干呕想吐的感觉，故“不能食，时欲吐”。对应现代医学多为酒精肝的情况。

“夫病酒黃癉，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。”

此条总结了“酒瘅”的主要症状有心中热、足下热、小便不利，其中小便不利是最主要的原因，一定要有小便不利，才会导致湿热残留在身体里面排不出而引起发黄。酗酒的人有很多，但不是每个人都会发“酒瘅”，可就是因为有些人喝酒后很快就能通过小便把体内的酒精排出体外，而那些喝酒后没有小便或者很少小便的，导致酒精肝，发“酒瘅”的几率要高很多。从侧面来看，利小便也是“酒瘅”的治则之一。

“酒黃癉者，或無熱，靖言了了，腹滿欲吐，鼻燥，其脈浮者，先吐之；沉弦者，先下之。”

此条是“酒瘅”有湿，但热不会是很明显的情况，“或无热，靖言了了”就是热不明显，人的情绪很安静、安定的意思；脾胃运化失常，所以“腹满”在这里属于里实证；中焦有湿，所以“欲吐”；中焦有湿会导致上下不能交通，肾蒸腾的水气无法上升到肺中，就会导致上焦很干，所以“鼻燥”。

“脉浮”说明病有上越的势，此时可以直接用吐法，这叫顺势而治，是中医治疗的一种手段，顺着人体排病的趋势祛病，这样会好得比较快，人也比较舒服。明明吐法可以马上好的，如果你偏偏要用下法，会引邪入里，不仅病不能除，人也会变虚。“脉沉弦”为里实，病在下焦，病在里，当用下法下之。

“酒癉，心中熱，欲嘔者，吐之愈。”

这里补充上一条的内容，“酒瘅”心中热的厉害就会有想吐的情况，既然想吐，就顺势而治，吐了病也就好了，此时若“下之”，那就为逆了。所以说治病最重要就是顺势利导，身体既然有想吐的这种反应，临床上就根据这种反应用药就基本不会错。

但要注意一点，并不是所有的病都要顺势利导，例如下利，虽然看上去身体是不停地往下排，但实际上身体是不像排的，只是身体控制不住，这种情况下则不属于“顺势利导”。

“酒癉下之，久久為黑癉，目青面黑，心中如啖蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。”

前面的内容有过，“酒瘅”可以用利尿、催吐的方法来治疗，但不能用下法，此条主要就是在论述“酒瘅”误下后会可能出现的情况。

“久久为黑瘅，目青面黑”、“虽黑微黄”，就是眼眶周围青色、脸是黑色的，虽然脸色发黑，但仍带有点黄，就是灰黄相间、黄黑相间的情况。这里补充“虽黑微黄”其中一个目的是为了区分“女劳瘅”；另一个也是补充肝病黄瘅临床上的一种表现，临床上有见过重症黄疸的都知道，就是这种灰黄相间、黄黑相间的情况，只要见过，一辈子都不会忘记。

“心中如啖蒜虀状”，胃中有蒜味和辛辣味（“虀”是指辛辣的食物），就是心中烦热盛的厉害的，说明热得更深更重了。“大便正黑”就是柏油便，说明有潜血。“皮肤爪之不仁”，当体内的瘀血多了之后，血液循环就会变慢，肌肤的濡养就会减少，因此就会出现这种麻木感。

临床上，不一定是无误下，误治、失治都有可能出现这种“黑瘅”的情况，此条文对应现代医学的肝癌晚期、肝硬化晚期出现严重淤血的时候。

回到正文“陽明病，身熱，發黃，心中懊憹，或熱痛，因於酒食者，此名酒癉，梔子大黃湯主之。”

“酒瘅”顾名思义就是长期喝酒的人更容易得到的“瘅病”，主要症状有身体发热、发黄（甚者黄黑或灰黄相间）、胃中热（甚至胃痛严重）、烦躁，脉象多见弦洪，大黄栀子汤主之。虽然说是嗜酒者多见，但在具体临床上，上述的这些症状不一定是喝酒造成，急性肝炎、酒精肝也会出现这些症状，也是可以用大黄栀子汤为主方再做加减。

“酒瘅”在病机上来讲是湿热之气不能祛所形成，此瘅并不会凝聚在消化血统，而是会积聚在身体各处。所以在临床上用大黄栀子汤基本上也只是在解决“胃中热痛、烦躁、便秘”的症状，真的要去血中湿热，还需要配合茵陈、溪黄草、金钱草等祛湿热解毒的药和养肝药才会好得更彻底。

大黄栀子汤就是栀子豆豉汤加大黄、枳实。栀子、豆豉为栀子豆豉汤的结构，祛烦热为主；枳实促进肠道蠕动辅助少许大黄排毒。

大黄栀子汤解烦的力量要强于茵陈蒿汤，但攻的力量不及茵陈蒿汤；茵陈蒿汤以小便不利、腹胀满为主，大黄栀子汤则以烦为主。临床往往是烦也很厉害，腹胀满也很厉害，这种情况下通常大黄栀子汤与茵陈蒿汤合用，就是大黄栀子汤+茵陈蒿。