记录临床十年后重读《伤寒杂病论》的新心得(10.16~10.27)

梁老的笔记 2024-09-28 16:46:36
10.21太陰病,下利,口渴,脈虛而微數者,此津液傷也,宜人蔘白朮芍藥甘草湯。【人蔘白朮芍藥甘草湯方】人蔘三兩 白朮三兩 芍藥二兩 甘草(炙)二兩上四味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

根据10.15条,太阴病应当自利而不口渴,现却下利且伴随口渴,说明身体的津液已不足并且有热的情况出现。脉虚而微数是阴虚夹气虚的脉,微数提示有阳气外浮的迹象,虚则为津液不足,10.20条以吐为主证,此条以口渴为主证,病机是气虚导致吸收水的功能出问题而引起的津液伤。

此处虽然归类为太阴病,实际上是准备要进入少阴病的一个阶段。也是后世方派比较典型的“阴虚阳浮”的一个状态。此时若用四逆汤类温补的方法,可能会加速消耗体内的阴精,此时如果出现脉浮芤、胃有虚热(例如口干舌燥、饿不想吃、烦躁等)产生的话,则为病重;若用清热药,则会把外浮的阳气清走,从而引起烦躁不安、四肢厥逆等阳虚症状;这两种情况都是病进的表现。

既不能用温补之法,也不能用清热之法,那只能用人蔘白朮芍药甘草汤的滋阴之法。人蔘补气,白朮增强肠胃道的吸水功能,用芍药而不用茯苓是因为茯苓吸收的水更多是转化成小便,白朮加芍药能更好的把吸进去的水用起来,芍药甘草汤结构为养阴、养津液。

《长沙古本·伤寒杂病论》这里用的是人蔘白朮生姜大枣甘草饴胶汤,个人觉得《桂林古本·伤寒杂病论》的人蔘白朮芍药甘草汤是升级版,单纯论养阴、养津液的效果来看,芍药甘草汤会是饴糖、生姜、大枣的好几倍。

10.22太陰病,不下利、吐逆,但苦腹大而脹者,此脾氣實也,厚朴四物湯主之。【厚朴四物湯方】厚朴二兩 枳實三枚 半夏半升 橘皮一兩上四味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

此条文跟7.37条相对,7.37条是厚朴生姜半夏甘草人蔘汤,属于虚症的腹胀满,这里的“苦腹大而胀”为“脾气实”,属于实证。两种情况在临床上都很常见,经常会有什么病都没有,就是肚子硬邦邦、非持续性的涨,按下去会更加的不不舒服,但不至于痛;而厚朴生姜半夏甘草人蔘汤的肚子胀持续性的胀,按下去不加重,拍打会有pang pang pang的声音。

“不下利”也就是这里非严格意义上的太阴病,放在这里是为了区分太阴病虚胀的情况;因为是实证,吃下去的食物不能继续往下走,所以会出现“吐逆”的情况。

方用厚朴四物汤可以明显看出来,这里是实证,《伤寒杂病论》中,厚朴、枳实同用的情况下,大多数都是实证。半夏袪痰饮(脾气运转不好大多会有痰饮),橘皮降气、通气、行气,胃到腹胀用厚朴、枳实。

10.23太陰病,不吐、不滿,但遺矢無度者,虛故也,理中加黃耆湯主之。【理中加黃耆湯方】人蔘三兩 白朮三兩 乾薑三兩 甘草(炙)三兩 黃耆三兩上五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

“不吐、不满”说明胃和小肠没有问题,胃能纳谷则不吐,小肠能消化吸收食物则不满。但现在却“遗矢无度”,也就是经常要大便,没有规律的经常要去上厕所,这就是消化功能虚了所引起的情况,也是就后世方派所说的脾阳虚。所以用理中加黄耆汤,理中汤直接健脾阳,增强肠胃道功能;黄芪补运化机能差的气虚,也就是促进循环。

此证正常情况下脉当濡而涩,若脉象表现为沉细,则可能属于少阴病;若脉象完全没有胃气,则可能是六腑之气耗尽导致的“遗矢无度”。因此,脉诊是下诊断前作为把关的重要依据,这也是治病的基本原则之一。

如果腹泻持续不见好转,那么脉象必转微,这时应该考虑是肾寒深入体内所致,此时可加入黄芪、附子等;如果腹泻仍然不停止,也可以考虑选择龙骨、牡蛎、五味子、乌梅、石榴皮、赤石脂等收涩药。

10.24太陰病,欲吐不吐,下利時甚時疏,脈浮濇者,桂枝去芍藥加茯苓白朮湯主之。【桂枝去芍藥加茯苓白朮湯方】桂枝三兩 甘草(炙)二兩 茯苓三兩 白朮三兩 生薑三兩 大棗十二枚上六味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

此条文是标准的太阳病直接内陷到太阴的情况,病邪介于太阳病合太阴病之间导致消化系统不稳定,,“欲吐不吐,下利时甚时疏”,实际上是当病邪偏向太阴病时就会诱发腹泻、呕吐的情况;当病邪偏向太阳病时则不腹泻、不呕吐。

10.13条已经设计过“濇”为重按脉濇实为太阴病的标准脉,说明阴血不足、津液丧失;“浮”代表有表证的情况,所以从脉象看也是太阳太阴合病的情况。

桂枝去芍药加茯苓白朮汤与《辨太阳病脉证幷治》的桂枝去桂加茯苓白朮汤相对。之所以去芍药是因为有下利的情况,白朮、茯苓增强脾胃运化机能,不是完全的太阴病,所以不用干姜升脾阳。

10.25太陰病,吐逆,腹中冷痛,雷鳴下利,脈沉緊者,小柴胡加茯苓白朮湯主之。【小柴胡加茯苓白朮湯方】柴胡半斤 黃芩三兩 人蔘三兩 半夏半升 甘草(炙)三兩 生薑三兩 大棗十二枚 茯苓三兩 白朮三兩上九味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

从方剂往回推测,此条为太阴病中的少阳病,肝乘脾引起脾胃虚弱的太阴病,所以用小柴胡加茯苓白朮汤。“吐逆”为柴胡证,“腹中冷痛、雷鸣下利”为太阴病。小柴胡汤处理少阳的问题,白朮、茯苓健脾去水,因为腹中有水饮才会引起的雷鸣声。但现代人普遍阳虚,水毒也重,临床上通常会增加炮附子、桔梗效果会更好。

这里符合《桂林古本·伤寒杂病论》的用药规律,10.24和10.25条可以看出《桂林古本·伤寒杂病论》,只要是太阴合(并)病它经,都会用白朮、茯苓来处理太阴的问题。

10.26太陰病,有宿食,脈滑而實者,可下之,宜承氣輩;若大便溏者,宜厚朴枳實白朮甘草湯。【厚朴枳實白朮甘草湯方】厚朴三兩 枳實三兩 白朮二兩 甘草二兩上四味,以水六升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

“脉滑而实”说明是实证,胃中有实,属阳明腑病,当然可用承气汤类下之。

后半段需要结合9.105条“下利不欲食者,此为有宿食也”互参。9.105条是宿食引起的下利,当时没有给方子,这里的厚朴枳实白朮甘草汤就是用于9.105条所使用的方子。

太阴病脾胃虚,胃肠道蠕动能力下降从而导致得宿食,当宿食积累太久的时候也会引起下利、大便溏的情况,这里的下利是消化系统的消化液积累太久流出来导致的,因此可用厚朴、枳实辅助排便,白朮、甘草来调补脾胃。

10.27太陰病,欲解時,從亥至丑上。

亥时是21:00~23:00,丑时是1:00~3:00。这些都是古人根据这些都是天干地支推算出来的说法,实际临床上不一定准确,做一个参考就可以。

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