“病人无表里证”跟9.76条的不完全一样,“无表证”都是没有明显的发热恶寒的表证,但这里的“无里证”则是没有腹痛、腹满等阳明腑证。“发热七八日”就是除了发热就没有其他症状,这里的发热一般是低热,但也有出现高热的机会。“脉浮”除了主表,还主热,所以脉浮数就是有热,加上“无表里证”,那只能是阳明经有热,所以可以用下法下之。因此,这里虽脉浮,但并不违反表证不可下的原则。
虽然说“可下之”,但根据上面所分析的那样,热在阳明经,所以在实际临床上更多时候也是用白虎汤或者小柴胡汤+石膏的清法来处理,而不是下法。这种情况下针对用现代意义上的下法,往往会把热往里面拉,于是就出现后文所说的情况。
用了下法后,会出现两种情况。首先第一个仍然是脉浮数不解,合热在里,则会出现消谷善饥的情况。一般情况下,热在在消化系统的时候会伤津化燥而形成阳明腑证,这时候肠胃已经变干,消化液不足,按道理是不能食或者虽能食但不多的情况,不可能会有消谷善饥的情况。再加上脉浮数可知为外实之脉,若为里实脉应沉实,由此我们可以推断,此时热尚未完全入里,尚在血分。热在血分,热血相搏,因而结为瘀血之证。
其实这里并非一定是用抵当汤来去瘀血,还是要看大便的情况。同样是身体有瘀血,但又便易于便秘之分,若没有“六七天不大便者”,则不能用抵当汤,需要以温病论治,具体内容在《温病脉证并治》有涉及。若有便秘的情况,脉当数濇而大,按之坚实,可用抵当汤。
这里是第二种情况,还是脉浮数不解,但现在不是消谷善饥,也没有便秘,而是热协下利并伴随脓血。这是因为血热太盛,叛离经道而造成血管破裂而出血。这种情况在临床上通常还伴随腹痛不减、身热,脉除了浮数还有濇而大的情况,宜用桂枝、黄芩、丹皮、桃仁、人蔘、厚朴、大黄之类活血泄热。
9.82傷寒,發汗已,身目為黃,所以然者,以寒溼在裡,不解故也。不可汗也,當於寒溼中求之。这条开始进入“瘅病”,为什么用“瘅”而不用“疸”?在《通训定声》谓:“劳病曰瘅,湿病曰疸。 ”此为“瘅”与“疸”的本质区别。这也是为什么在9.86条之后关于“瘅”的部分收录在《金匮要略》的原因,现代意义上的黄疸病实际上到9.85条就结束了。《桂林古本·伤寒杂病论》放在一起在学习上会有一个更加清晰地了解二者之间的具体区别在哪里。
黄疸分为“阳黄”和“阴黄”,9.82条实际上讲的就是阴黄的情况。
“伤寒,发汗已,身目为黄”,伤寒用了麻黄汤发汗后,身体却发黄了,这是因为身体有湿,之前有谈过,身体水热互结的时候,人就会发黄;再者,当身体有湿的时候不能单纯用发汗的方法,必须使用利尿的方法,或者发汗的同时加利尿药。这里在身体有湿的情况下,用了汗法,热随汗解,汗出热去,当湿气独在,因此“寒湿在里不解”,所以就身目发黄。因为身体有湿,所以“不可汗”,应该在寒湿中治疗,此时轻者可用茵蔯五苓散,重者可用茵蔯四逆汤。
9.83傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。一般情况下,“伤寒七八日”就是从表传里的阶段,四五天大概是传到半表半里。临床上这里的时间不重要,是不是伤寒引起的也不重要。但是针对病毒性肝炎来讲,通常是符合的,很多病毒性肝炎在发黄疸前,大多数都会出现伤寒的症状,大概也是伤寒失治、误治后七八九天左右出现黄疸的情况。
“身黄如橘子色”就是阳黄的颜色,说明湿少热多;体内有湿才会发黄,这种情况下,对大多数会有“小便不利”的情况,小便不利则水不得外形,于是水湿就停在身体里面,湿与热互结于是就发黄;从这里可以看出,小便不利的人才有可能发黄,所以,这也是茵陈蒿汤的主证之一。
因为里有实,所以“腹微满”,这里的“腹微满”常见于上腹部,因此不一定大便导致的,更多的是肝胆原因引起的。结合现代医学可以知道,这是是肝胆相关的疾病所引起的阳黄。
本条虽未言及大便,但有便秘的倾向;脉象当大实而涩,其势沉降。茵陈蒿汤方见。
这里需要注意的是,在临床上不能单纯用发黄的颜色深浅来判断阳黄还是阴黄,阳黄到极致也会出现灰灰暗暗的情况,所以必须结合其他寒热症状来鉴别是阳黄的情况还是阴黄的情况。
9.84傷寒,身黃、發熱者,梔子蘗皮湯主之。这里出现在《辨阳明病脉幷治》,所以发热是热从里而来,也是因里热而引起的发黄。这是一个简文,就这一两个症状没有任何的临床意义,需要结合9.82和9.83这两条对照来看。没有“腹满”说明不实,也就是大便通利,因此不是茵陈蒿汤;发热,说明没有寒,所以也不是“寒湿中求之”。像这种热多湿少,热在三焦经络的发黄,脉当寸大关濡尺急,栀子蘗皮汤主之。
【梔子蘗皮湯方】梔子十五枚 甘草(炙)一兩 黃蘗二兩上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分溫再服。组方上有栀子可以知道,临床上一定会有“烦”这一个症状,因此栀子蘗皮汤证主要证候是无表证、无里实的发黄伴随身发热、心烦、下肢发烫、口渴、小便赤等明显的热证。且热大多在三焦、经络的时候。因此严格来讲,栀子蘗皮汤证的发黄并非从里而来,而是从经络、三焦而来,也就是人体能量被束缚后而引起的发黄。所以个人更倾向于把栀子蘗皮汤归类在少阳的区域。
栀子除烦,同时把血液中的胆汁带入尿中清走;黄蘗清下焦热。临床上栀子蘗皮汤可以用在皮肤(包括脸面)出现黑褐色伴随发热感、瘙痒感的斑点,某些轻度的肛门瘙痒、潮湿感亦可使用。
9.85傷寒,瘀熱在裡,其身必黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。“伤寒”就是病在表,虽然没说“五六日”“七八日”之类的时,最起码知道这是在表证的期间。“瘀热在里”不是因表传里而有瘀热,而是瘀热本来就在身体里面。在临床上遇到有发烧、怕冷、头项强痛这一类伤寒表证的发黄,都会首选麻黄连翘赤小豆汤。
【麻黃連軺赤子豆湯方】麻黃二兩 連軺二兩 杏仁四十箇 赤小豆一升 大棗十二枚 生梓白皮一斤 生薑二兩 甘草(炙)二兩上八味,以潦水一斗,先煮麻黃再沸,去上沫,内諸藥,煮取三升,去滓,分溫三服,半日服盡。麻黄连翘赤小豆汤的主证是脉浮,发黄的时候会有发热、恶寒、无汗。除了表证发黄,麻黄连翘赤小豆汤也是皮肤病用药首选方剂,即用发表的方法把血中的热发掉;但要注意的是,麻黄能发阳,所以化脓、溃烂的皮肤病不能用,需要将麻黄换成朮附汤或者排脓汤,其余药不变。
栀子蘗皮汤、茵陈蒿汤与麻黄连翘赤小豆汤的简单区别:茵陈蒿汤用于湿多热少之黄疸;入肝胆,清肝胆并导致的发黄,不一定会发热,而且会便秘。栀子蘗皮汤用于湿少热多之黄疸;入三焦,清三焦瀰漫湿热的发黄。麻黄连翘赤小豆汤用于湿热相等,胜拒不下之黄疸;走表,清血分中的瘀热。《宋本·伤寒论》的《辨阳明病脉证幷治》到这里就结束了,《桂林古本·伤寒杂病论》后面则还有《金匮要略·黄疸病脉幷治》中的内容。
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