“阳明病，汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为实”，也就是说病在阳明，出现谵语，有出大汗的人，就可以确定有燥屎在消化系统，所以称之为“实”。

既然明确了是实的情况，那是不是就能用下法？并不是，还需要“过经乃可下”，此处所过之经为太阳经，过经必不恶风寒，内实当继汗自出，故可下。如果下得太早，邪气内陷则气血必乱，气血乱则神乱而语言亦乱，所以叫“表虚里实”（表邪内陷之意，与9.42条不同）。

“下之宜大承气汤”，此处不讲“大承气汤主之”是在告诉我们，即是能用下法，还需要继续辩证是否完全的大承气汤证。例如，是燥屎之结还是已经出现热亢精枯的情况？燥屎之结属缓，可先用小承气汤，若已热亢精枯则需大承气汤来急下存阴；还需要通过能食不能食，脉象之在浮在沉、在虚在实来相互参照论证才行。这些内容在9.32～9.39均论述过了。

所以，此条总原则也是在讲，出现汗出、谵语就用大承气汤还是不行，在大承气汤证具备其中一二者还不是用大承气汤的时机，需要继续辩证，直到明确出现肠胃干得的情况才能用。所以张仲景在用下法的时候非常的小心，桂枝汤都是其证有一二者即可用之，大承气汤则不行。

伤寒四五日，大多传少阳或阳明，现脉沉，说明病已传里。因此，此处的喘满是里实导致的，9.31条也论述过，当肠子都堵满东西，往上压迫横隔膜的时候，肺的呼吸就会变浅，自然会就出现喘满的情况。为什么这里要写“伤寒”？个人认为是要与7.5条的“喘而胸满者，不可下”做参照区分，强调并提醒有喘证不一定是肺系疾病，有可能是里实导致的喘。临床上，我有不少用下法通大便后治好哮喘的案例，此类哮喘患者大多伴随腹满，或者顶住个巨大的肚腩。

既然是因里实而导致的喘满，自然不能用发汗的方法，如果用了汗法，津液损失越多大便就越干，也就越难大便，腠开而泄汗故曰“表虚”，津越而内燥故曰“里实”。汗多亡津，津亡血燥，燥热薰心，久而久之就会发谵语。当然，若严重者，谵语则表现为胡言乱语；若轻者，则为脾气暴躁。

《桂林古本》在此条文与《长沙古本》及《宋本》出入比较大，但与《涪陵古本》基本一致。个人觉得，此处的顺序更符合逻辑；虽然这几个版本有出入，但所表达的意思是一样的。

前面讲过，合病是同时发病，并病是一病先发未愈而后转属另一病；所以“三阳合病”是太阳、阳明、少阳同时发病。白虎汤见《辨太阳病脉证幷治（上）》6.27条，葛根黄连黄芩甘草汤见《辨太阳病脉证幷治（中）》7.3条。

“腹满”病属于阳明，一般有两个地方会有腹满，一个是湿很盛的太阴病，一个是胃实的阳明病；“身重，难以转侧”因为有体内有湿，《伤寒杂病论》中把湿归于太阳病的范围；“口不仁，面垢”因为内有郁热，导致胃不和而不知五味，面色如有灰尘一般灰黑无光泽，属于少阳。这里虽然说三阳同时受病，但病邪偏肌肉，并且瀰漫身体各处，以阳明经证为主，并没有深入到阳明腑证的范围。

三阳合病虽然太阳、少阳、阳明一起病，但是主症并不是三阳的症状都一定会有，如果三阳的症状同时存在的情况下（即后世称为“同病”），只能用和法，或者根据三阳主证选择主方所形成的合方为主要治疗方案。不能用汗发，如果用发汗的方法，则会导致里太干而谵语，胃燥迫水下行令膀胱失约而遗尿；也不能用下法，如果用了下法则会因为阳虚而手足逆冷、额上出汗，特别是体内有湿的情况下更不能用下法，只能利小便或者发汗，但前面也讲了发汗可能会出现的后果，所以只剩下利小便这一个方法。

后面的治法是分别针对前面的发汗和（或）下法之后的情况。也就是说，当用错误的治疗方法后，如果出现自汗者，说明病邪仍在阳明经，可以用白虎汤。为什么会自利？这里是引用了7.3条的观点，当误下后，可能会引起热邪内陷而出现下利，这里的下利应当是协热利，所以可以用葛根黄连黄芩汤来止利。当然，此处用白虎汤的目的是先清除大部分的阳明经热，而葛根黄连黄芩汤则是先止热利，当阳明经热去了、热利也止了之后再处理其他遗留的问题。

临床久了回头再看此条文，会发现这里的症状其实就是温病里面“湿温”的情况，并不是外面受到湿邪，而是里面有热，往外排湿所产生的症状。所以在利小便、出汗的时候，身体不停地往外排水，身体也就逐渐的不重，但可能会出现身体变干的情况，如果出现消化系统变干，出现结实于里的时候，就可以考虑用下法了。话虽如此，在实际临床上，往往祛湿和通大便也是可以同时处理的。

太阳病不解而并发阳明病，二阳并病必续自汗出，脉初浮而转大，持续出汗一段时间必太阳证罢。这里必须强调“太阳证罢”，仍有太阳证是绝对不可用下法的。“发潮热、手足絷絷汗出、大便难而讝语”为标准的大承气汤证，可大胆用大承气汤下之则愈。

为什么用“宜大承气汤”而不是“大承气汤主之”？目的还是在强调要再三明确是否完完全全的大承气汤证，如果不能明确，或者不敢用，可以先用小承气汤，视情况再改用大承气汤。所以张仲景对于下法真的是非常的谨慎。

此條文需要分四個部分來看會比較好理解。第一部分是到“身重”，後面三個“若”為三種誤治之變，分別為三個部分。

“咽燥口苦”病屬少陽，“腹滿而喘，發熱出汗，不惡寒，反惡熱”病屬陽明，“身重”說明身上還有濕，加上“脈浮而大”則病屬太陽；所以此處仍未三陽合病，整體症狀與9.43條類似，所以也是屬於濕溫的情況，但沒有“難以轉側”的情況，因此濕的程度沒有9.43條重。所以第一部分可以用白虎湯（具體原因參照9.43條）。有些醫家認為此處濕熱應當用白虎湯加蒼朮，有一定道理，畢竟兼顧濕的情況可以加蒼朮來健脾利濕，但根據個人臨床經驗，除非真的有脾虛的情況，不然不加蒼朮效果反而會更好。畢竟白虎湯中的知母已經具有祛濕的功效，非脾虛狀態下加了蒼朮反而會因為它的止汗功效而抑制去濕的效果，所以白虎湯加蒼朮實際上並不是加強祛濕，而是鞏固脾胃，防止大量石膏傷脾陽。

第一個誤治為發汗。如果看到脈浮與喘就認為表邪未解而選用發汗的方法，就因汗出過多，津液喪失而導致胃燥熱結，必然會引起躁亂不安、“心憒憒”，也就是慌亂不安、悶亂糊塗；此時有用下法的機會，可選用調胃承氣湯或小承氣湯調和胃氣即可。

第二個誤治為加溫鍼。會選擇溫鍼者，就是發汗的方法沒好而選用發汗力更強的溫鍼，這必然會導致熱灼血分而引起“怵惕”，也就是容易受到驚嚇，和煩躁不得眠，為熱邪干心，宜《溫病脈證並治》的白虎加地黃湯，同時清榮衛之熱；若有驚恐狀者，可用桂枝去芍藥加牡蠣龍骨救逆湯方或桂枝甘草龍骨牡蠣湯之類的方劑以鎮靜安神。

第三個誤治為下法。此條文雖在陽明，但為陽明經熱而腑熱未見。如果看到腹滿而喘就認為是實熱在裏，不仔細辨明是陽明經熱還是陽明腑熱就妄然的認為是有燥屎內結而用下法，一定會因下而導致胃中空穴，正氣內陷；正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，胃中空虛必定會引起客熱邪氣入胃而引動胸膈，從而導致胸口中間悶悶的不舒服，所以叫“客氣動膈，心中懊憹”，加上舌上苔（大多數為白苔，偶爾也會有乾黃薄苔）可知是上焦有鬱熱，故可用梔子豉湯（見《辨太陽病脈證幷治（中）》7.49條）。