记录临床十年后重读《伤寒杂病论》的新心得(9.46~9.50)

梁老的笔记 2024-02-26 07:48:48
9.46陽明病,渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人蔘湯主之。

此条承接9.45条的误治所出现的另一种情况。

“渴欲饮水,口干舌燥”本来是白虎汤的情况,因为误治后津液丧失更多,导致热邪散布全身,所以在临床上,出现的口渴想喝水,口干舌燥的程度要较白虎汤要更重一点,并且会有更明显的“燥”的情况出现,例如舌苔干。

白虎汤加人蔘汤见《辨太阳病脉证幷治(上)》,这里不重复细说了。

9.47陽明病,脈浮,發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。

此条同样是承接9.45条的误治所出现的另一种情况。

此处的“脉浮”应为微浮虚大而涩,脉虽浮,但未及表证脉浮的程度;“发热”程度也未及“蒸蒸发热”的程度。

“小便不利”说明身体里面有停水,也就是水不能气化了,废水排不出去,新水就不能吸收,新水不吸收的话就会导致组织缺水,所以人就会觉得“渴”,所以说这里的渴是小便不利所造成的。故宜用能滋阴渗湿的猪苓汤。

【豬苓湯方】豬苓一兩 茯苓一兩 澤瀉一兩 阿膠一兩 滑石一兩上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿膠烊消,溫服七合,日三服。

猪苓、茯苓利小便,泽泻泄热止渴,阿胶滋阴止血,滑石清热利尿。用猪苓汤后小便通畅了,属于汗解,所以9.48条会有“汗出多”不可用猪苓汤的说法。

猪苓汤多用于阴虚导致下焦水热互结。临床上,适用该汤方的方证有小便色赤、痛的小便不利,严重者会小便带血,很想喝水,五心烦热的烦,手脚热。

五苓散与猪苓汤的区别:五苓散的小便不利是不想上厕所、无尿意、尿少;有桂枝,所以用于气上冲的情况,因此五苓散证会有头晕、心悸等气上冲所导致的症状。猪苓汤的小便不利是小便色赤、痛、带血;想喝水的感觉较五苓散强烈;以解热利小便为主,所以以小便不利而有炎症时最好用,特别是泌尿系统感染、泌尿系统的各种结石、各类急性肾炎等,及其所造成的血尿,消渴,梦遗。

9.48陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯。以汗多胃中燥,豬苓湯復利其小便故也。

汗尿同源,出汗多的时候如果再利尿,会导致津液更少。同时,汗来自于消化系统,汗多的时候消化系统就已经很干燥了,故曰“汗多胃中燥”,如果再用猪苓汤利小便,消化系统会更干,所以即使有口渴的情况也不能用猪苓汤,此时应该用白虎加人蔘汤。在临床上,不一定是出汗多,任何导致津液丧失的情况都可以是猪苓汤的使用禁忌。

9.49陽明病,脈浮而遲,表熱裏寒,下利清穀者,四逆湯主之。

“表热”指身有微热,稍有表证,“里寒”指“下利清谷”,少阴病是表证,也有“下利清谷”的情况,那此条应为少阴病才对,那为什么这里要冠以阳明病?

其实严格来分析,确实未到少阴病的情况,在《辨少阴病脉证幷治》开篇就讲了:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,这是少阴病的首要条件,此条脉浮而迟,不具备少阴的微细脉,也未言“但欲寐”的阳气虚症状,所以此处胃阳外泄,阳气浮越引起的表热里寒,因此下利清谷实为胃中自寒所致,整体来看,尚未有阳虚而入阴的情况,所以应为阳明病。

经方的精髓在于方证对应,有是证用是方,既然有“下利清谷”的证,自然可以用四逆汤(方见《辨太阳病脉证幷治(上)》,这里不重复细说了)。既然有是证用是方,那么上面一段大的解释不就多余了?针对临时操作是显得有点多余的,但针对理论学习,还是有存在的必要。

9.50陽明病,胃中虛冷,不能食者,不可與水飲之,飲則必噦。

根據9.13條所言,“陽明病,不能食,名中寒”。那時候也講過,“中寒”更多見的是胃中有水飲,胃虛停水自然就不能吃東西了,所以說“胃中虛冷,不能食者”。既然胃中有水,多喝水自然也就會出現乾嘔的情況。其實,陽明病的“不能食”並不完全是胃中寒引起的吃不下,更多的只是胃腸有點乾,吃不多,可以用新加湯增加胃腸道津液,或者調胃承氣湯調和脾胃即可。

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