9.61陽明病，其人善忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令善忘。屎雖鞕，大便反易，其色必黑，宜抵當湯下之。阳明胃家实热，可以为燥屎，可以使为发黄之黄瘅，但不一定都会成为瘀血之证。之所以会有瘀血之证的产生，是素体本来就“久有瘀血”在身体里面。当瘀血与阳明热相互纠缠，会引起血脉失去通血的能力，当大脑血液循环下降，供血量不足的时候，就会出现“善忘”的现象。临床上，此善忘是怎么都记不住东西的情况，那些冒失类型、肾虚类型记不住东西，不属于本条文所阐述的情况。 血出来之后没有马上排走，所以大便就会黑，也就是现代医学所说的潜血。虽然大便很硬，但当大便里面混有潜血的时候，大便就会因为血的“润”而变得容易排出来。 对于这种“本有久瘀血”导致的出血，用抵当汤（方见《辨太阳病脉证幷治（中）》7.97条）祛瘀止血相当有效。为什么祛瘀反而能止血？其实很好理解，当血管发生堵塞时，血液无法顺畅流通，从而导致血管内部压力升高。若血管因压力过大而破裂，便会引发出血现象。然而，此时若采用止血措施，反而可能加剧血管的堵塞状况，使出血情况更为严重。 通过此条文可以看出两个问题： 从7.79条“其人如狂”的桃核承气汤、7.97条“其人发狂”的抵当汤，和此条的“善忘”可以看出，很多脑神经相关的疾病其实都跟瘀血有关。有相当一部分出血因为瘀血所导致的，这种情况下如果盲目止血只会加重病情，这类由瘀血引起的出血必须祛瘀，瘀血不去则出血不止。所以在临床上治疗失血证的时候，首先要看的是有没有瘀血的症状。如果是虚症当然就不能用祛瘀的方法，是要是有实证的情况，止血的同时配合祛瘀药，效果会相当的好。9.62陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻；腹微滿，大便初鞕後溏者，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。阳明病用下法没有问题，可是下之后仍有“心中懊憹而烦”，也就是承气汤与栀子鼓汤共有的一个症状。下之后，如果是胃里面什么都没有所引起的“心中懊憹”，叫做虚烦；如果有仍有燥屎，也会出现“心中懊憹”，此时为实。所以，这里实际上是要求我们怎么去鉴别承气汤与栀子鼓汤。 下之后，心中懊憹而烦，如果仍有燥屎则仍可攻，如果“腹微满，大便初鞕后溏”说明没有燥屎，则不可攻。怎么知道有燥屎？如果有“发潮热、谵语”、“发潮热，手足漐漐汗出”这些特殊症状就可以很明确的有燥屎，但现在没有这些特殊症状，并且强调了“腹微满，大便初鞕后溏”，说明消化系统里面有湿，可能会因为下之后而转为太阴病，此时就需要通过腹诊来判断有无燥屎了。如果胀满且拒按，说明仍有燥屎，脉当转沉实，可以继续用承气汤攻之；如果没有拒按，那应用栀子豉汤清解上焦郁热。 在9.14条的时候也出现过“大便初鞕后溏”的情况。这两处的意思其实是一样的，都是因为肠燥胃寒，脾胃虚寒引起的水谷不别导致的一种情况。 到这里，还是在强调慎用下法，用大承气汤之前必须具备大承气汤证才可攻。临床上如果拿不准，可以先用栀子豉汤，最多没效果，也不至于出问题；若没效再用大承气汤也可以；如果本是栀子豉汤证而用了大承气汤则会导致人更虚，严重的还会出现下利不止的情况。 9.63病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。燥屎、大便硬、宿食三者不一样，“燥屎”是大便在肠道里的的日子太久而变干，并且一般的泻药无法把燥屎攻下来；“大便硬”是本来应该排走的大便由于太硬而排不出来，不一定在肠道里的时间很长，一般的泻药都会有效；“宿食”与“燥屎”类似，但实质上有区别。三者都有使用大承气汤的机会，主要还是看有无大承气汤证。 病人已经五六天不大便了，出现围绕肚脐一圈疼痛的症状，也就是大肠的一圈因为大便堵塞而引起的疼痛。烦躁就是燥屎而产生的热。为什么会有时腹痛有时又不痛？因为身体一定要排堵塞在大肠里面的燥屎，当大肠蠕动的时候与燥屎相互拉扯就会出现绕脐痛，大肠不蠕动的时候就不痛，这就是有燥屎的一个症状，是大承气汤证。 临床上，单纯出现“绕脐痛”不能诊断为大承气汤证，急性肠胃炎（也就是所谓的“内有风冷，谷气不行”的情况）也会出现“绕脐痛”的情况，但二者的疼痛性质不一样。大承气汤证的“绕脐痛”为持续的胀痛且拒按，而急性肠胃炎的“绕脐痛”多为短暂多次的绞痛，按之不加剧，此时若用了下法，必然会引起表邪内陷而气逆上冲。 9.64病人煩熱，汗出則解。又，如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮大者，宜發汗。下之與大承氣湯；發汗宜桂枝湯。大青龙汤有一个重要的症状是“不汗出而烦躁”，所以“病人烦热，汗出则解”其实讲的是大青龙汤证的情况。 “又，如疟状”是针对“日晡所发热”讲的，每天都固定在在15:00～17:00的时间段发热，感觉就像得了疟疾一样，但可以明确的是，当出现“日晡所发热”的情况，就一定是阳明病。根据7.68条“发热汗出者……，宜桂枝汤”，这里虽证属阳明，但“日晡所发热”既可以是大承气汤证，也可以是桂枝汤证，主要是要辨之于脉。若脉实者，此为里实，发热时必濈然汗出，故可下之；若脉浮虚者，此为表未解，因已用大青龙汤发过汗，所以再次发汗只能用桂枝汤。 9.65大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。大泻之后一般就不会再有“不大便”的情况了，但是六七天后又不大便了，而且一直都很烦热，也还是会有腹痛。这就说明有特殊情况导致得了。是个什么情况了？因为“本有宿食”，实际上就是暴饮暴食。临床上也是这样的，长期暴饮暴食的人，很容易得到承气汤证，这次用药治好了，但是暴饮暴食的习惯不改变，很快也就会重新出现“不大便”的情况。 结合9.63条，可以看出最常见有燥屎有两种情况，一个是“绕脐痛，发作有时”，另一个是“下之后六七天还是不大便，并且烦躁不解”。 9.66病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘息不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。这一段是容易误诊的情况，所以这次特意点明有燥屎但能大便的一种情况。 阳明病有小便不利，最常见的因素是大肠不能吸水，也就是“水谷不别”，本来有燥屎，现在因为水谷不别，导致大肠里面长期有“湿”，当大便被泡软之后就能排出来，所以“大便乍难乍易”，临床上看，更多的是表现为“热结旁流”的现象，也就是燥屎还是有，排出来的只是粪水。 因为不是完全的燥热，所以“时有微热”，烦热并不明显，有一点从体内发出来的闷闷的热的感觉。 “喘息不能卧”不是因为有表证，是热往上壅逆压迫横膈膜，导致肺脏不能有效的进行呼吸而导致得喘，也是因为有燥屎。既然有燥屎，自然可以用大承气汤。 以上，9.63~9.66条都是用大承气汤的一些临床上常见的辩证要点。