一说起【他汀类】降脂药，很多人的印象就是：“一类上市了几十年的老药”、“还有可能引起转氨酶升高、肌肉疼痛甚至血糖升高等不良反应”……

的确，在如今这样一个技术飞速发展的时代，大家无疑会希望用上比他汀更为先进的药物。而事实上，这样的药物也并不是没有，比如只需要“每半年皮下注射1次”的超长效【降脂针】。

那么，问题来了：明明有似乎“更加先进”的药物，但为何大多数时候医生还是会建议先吃他汀呢？是纯粹出于成本因素的考虑，还是背后有着更为深刻的医学考量？

在刚刚结束的2024年国家医保目录现场谈判竞价（简称“国谈”）当中，有一款名为“英克司兰钠注射液”的药物备受关注。

这是一款于2023年8月就已经在我国正式获批上市的新型【降脂针】，其最大的特点是：只需要“每半年注射1次”，就可以长期、稳定地控制住胆固醇水平。

不过，由于它之前一直不在国家医保目录当中且定价较高（9988元/针），因此，在过去的这一年多时间里，实际用上这款药物的患者少之又少。

当然，这也意味着，假如这款药物在本次谈判当中能以更具吸引力的价格成功进入国家医保目录的话，它将有机会获得更大范围的临床应用。（截至本文刊发，2024年最新国家医保谈判的结果还尚未公布）

说到这里，大家一定会好奇：“英克司兰钠注射液”与他汀究竟有何区别？它又是如何实现只需要“每半年注射1次”的呢？

首先，在作用机理上，“英克司兰钠注射液”就与他汀完全不同。

他汀主要通过抑制肝脏当中胆固醇的合成，从而降低血液胆固醇。因此，他汀属于典型的“胆固醇合成抑制剂”。

而“英克司兰钠注射液”则是通过抑制PCSK9来加强机体对于胆固醇的清除，从而降低血液胆固醇。因此，“英克司兰钠注射液”算是一种“胆固醇清除增强剂”。

当然，“英克司兰钠注射液”并不是唯一一种通过抑制PCSK9来降低胆固醇的药物。与之作用原理类似的还有早前就已经上市的“依洛尤单抗”与“阿利西尤单抗”等其他【降脂针】。

只不过，依洛尤单抗与阿利西尤单抗利用的是“单抗”技术来抑制PCSK9，这使得这些【降脂针】平均每2-4周就需要注射1次。

而“英克司兰钠注射液”则是利用了更为先进的“小干扰RNA”技术来抑制PCSK9。也正是因为这项技术的优势，才使得它只用“每半年注射1次”就够了。

《小干扰RNA降脂药物药学专家共识》

另一方面，从疗效上对比，“英克司兰钠注射液”也与他汀之间存在不小的差异。

大量的临床观察发现：我们中国人群对于他汀类药物的耐受度不算很强。因此，医学上主要推荐使用的都是【中等强度他汀】。

根据2023版《中国血脂管理指南》的统计，【中等强度他汀】降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的幅度一般不超过50%（25%-50%）。

2023版《中国血脂管理指南》

相较而言，作用于PCSK9的依洛尤单抗、阿利西尤单抗单抗以及“英克司兰钠注射液”等【降脂针】，则往往具有更强的药效。它们多半可以让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的下降幅度超过50%！

由此可见，与他汀类药物相比，“英克司兰钠注射液”不仅使用起来更为便利，在疗效上也更具优势。

那么，是不是“英克司兰钠注射液”只要在医保与价格方面获得了突破，就可以成功地“取代”他汀了呢？

客观来说，至少在现阶段，这仍然是不行的！

在有众多【降脂针】可选的当下，之所以医生多半还是会优先处方他汀类药物，这是因为，他汀依然是降脂治疗当中应该“首选”的药物；同时，也是降脂用药的“基础”！

对此，众多非常权威的医学指南都有非常一致的表述。

比方说，2023版《中国血脂管理指南》就明确提到：

2023版《中国血脂管理指南》

再比如，由中华医学会心血管病学分会权威发布的《中国心血管病一级预防指南》也同样强调：中等强度他汀类药物应作为降脂达标的“起始”治疗。

《中国心血管病一级预防指南》

简言之，哪怕临床上确实存在比他汀更加方便、效果更强的【降脂针】，医学上也依然认为：他汀才是高血脂患者应该优先使用的药物。

那为何会如此呢？

原来，降低胆固醇从来都不是降脂治疗的最终目的。医学上认为，降低胆固醇的最终目的应该是防控动脉粥样硬化性心血管疾病（冠心病、中风等等）。而当前，他汀类药物在防控动脉粥样硬化性心血管疾病方面所积累的临床证据最为充分！

换句话说，同样是让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平下降，只有使用他汀才最能确保产生“心血管保护作用”。因此，在【降脂针】等其他降脂药尚未获得同等强度的医学证据以前，他汀都一直会是高血脂患者应该“首选”的降脂药。

《中国心血管病一级预防指南》

事实上，我们从“英克司兰钠注射液”获批的临床适应症上，也可以看出这一原则！

根据药物说明书提供的信息，“英克司兰钠注射液”主要适用于以下两种情况：

第一，在接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗以后，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平仍未降到理想范围的患者，可以考虑拿“英克司兰钠注射液”与他汀一起使用；

第二，经医生评估确实无法耐受他汀，又或是存在他汀禁忌症的患者，可以使用“英克司兰钠注射液”替代他汀。

英克司兰钠注射液 使用说明

由此可见，不论是医学指南、还是药物使用说明，它们都在反复强调的是：发现血脂升高以后，他汀才是应该优先考虑的降脂药。只有当他汀的药效不足，又或是确实无法使用他汀时，才建议使用“英克司兰钠注射液”等【降脂针】！

当然了，从更为“现实”的角度出发，他汀也同样应该成为大多数高血脂患者“首选”的药物。

第一，临床上，大部分患者仅为轻中度的血脂升高，未必需要很强的药效，大多数时候【中等强度他汀】是完全够用的。

只有像冠心病或中风患者这样需要把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降得很低的特殊人群，才从一开始就需要很强的降脂效果。而这时候，医生也多半会选择同时使用他汀与【降脂针】。

第二，虽然他汀需要每天都服用，但综合下来，其使用成本还是低于【降脂针】的。尤其是已经纳入医保报销体系的国产他汀，日常的实际费用很低。

而“英克司兰钠注射液”即便大幅降价以后，每年的预估使用成本也仍会远高于他汀。

所以，对于大多数高血脂患者来说，先从他汀开始吃起，往往也是“性价比”最高的选择。

综上所述，临床上并不是没有比他汀“更先进”的降脂药。

比如“英克司兰钠注射液”就是一种降脂效果强于他汀，同时还比他汀使用起来更简便的【降脂针】。

但是，有了“更先进”的降脂药，却并不意味着所有高血脂患者就一定得优先使用这类药物！

事实上，不论是从医学角度、还是从现实层面出发，他汀都仍是大多数高血脂患者应该“首选”的降脂药。

【参考文献】

1，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期

2，动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年2月 第21卷 第2期

3，中国心血管病一级预防指南 《中华心血管病杂志》 2020年12月 第48卷 第12期

4，小干扰RNA 降脂药物药学专家共识 《中国医院药学杂志》 2024年1月 第44卷 第1期

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