“目中不了了”指的是眼睛看不清东西；“睛不和”指的是眼睛不灵活、目光呆滞，但尚未严重到直视的地步，对应现代医学可以是虹膜功能失调；“无表里证”是表无恶寒，里无满痛。

伤寒六七日，完全进入阳明后，病邪本应该会变得衰弱，对人体的影响应该会变少。如今却出现了本应重症才会出现的眼睛不灵活、看不清东西、目光呆滞的情况。这是因为内热太强而灼伤津液、精血，营血太热所导致的。津液不足故大便难；热在营血故身微热。这种情况下，应用大承气汤急下存阴。如果不急下而存阴，一定会导致病邪陷入少阴，会有精枯气散的危险。

回归到临床上，如果仅仅通过原文的几个症状就下判断用大承气汤是很危险的，因为在身体气血虚的情况下，也会出现“目中不了了、睛不和、大便难、身微热”，再加上此处又讲了里无满痛，不应该用大承气汤。如果真的是气血虚的话，用了大承气汤会导致人严重的虚脱。

那怎么办？还是需要通过脉诊来做最后的确诊，大承气汤证则脉当沉大而实；如果是脉数大而散，则提示胃气将绝，此时绝对不能用大承气汤，下之则死。除此之外，出汗的情况也能辅助判断是否能用大承气汤的标准，如果“手足濈然汗出”则为适用大承气汤的情况；如果无汗，那么在这种情况下，必然会手足厥，则为不适用大承气汤的情况。

这里有一个问题需要注意，腹满痛作为大承气汤的主要证候之一，为什么这里没有里满痛的情况？因为这里的热在营血，并不在消化系统，所以此条文不是严格意义上的大承气汤证，之所以有大便难一个方面是机体的运转变差，另一个方面是热耗精津。

这里之所以用大承气汤，是需要用它“急”的性质，把里热马上清除掉。这种方法其实很伤身体的，人也一定会虚脱，事后一定要用新加汤、理中汤、独参汤之类的方法修复身体所缺少的津液。

“阳明病，发热汗多”肯定是蒸蒸发热而汗出的情况，阳明胃实的本证。所以，此为里热炽盛之极，热迫津液外出而汗出不止。此时应当用大承气汤急下以存阴。虽当急下之，仍需以脉诊来做最后的确诊。适用大承气汤者脉当实大。此外，亦可通过舌苔干而黄黑来确定是否能用大承气汤。

发汗身体不解，热邪传经入腑而出现腹满痛，转变很快，可用大承气汤急下之。当然，此时脉亦为大且实。这种情况下若不急下，可能会导致胃肠道糜烂、溃烂，甚至下血的情况。因此现代医学的急腹症有使用大承气汤的机会，也有近代医家用大承气汤治愈不少的急腹症。

9.76、9.77、9.78三条是病邪转归很快，情况紧急，不能遵循9.32条先用小承气汤探路，必须马上用大承气汤紧急把燥屎、里热清走。此热非常严重，并非白虎汤类、黄芩、黄连、黄柏之类能治好的。此处下之并非以去实为主要目的，是为救阴而设立的治疗方法。清代医家程郊倩在《伤寒论后条辨》中言：“夺实之下可缓，救阴下之不可缓，不急下防成五实《内经》言：五实者死。”

现代人普遍阳虚，出现上面这三条条文的情况非常小，即使有，也不能用大承气汤急下存阴，用之人必虚脱。可以选择后世方中诸多关于热入营血相关的方剂。

“腹满不减，减不足言”意思是腹满的情况有所减轻，但减轻的程度很小，感觉没有减轻一样。此时可以继续用大承气汤下之。

以上是针对用承气汤辈后，腹痛有减轻且不加重的情况下，可以继续用承气汤辈。但如果腹满痛有时减轻，但过后又恢复成原来程度的话，则不是有实，是为寒，此时应以行气驱寒为主，常用的是《千金方》里面的温脾汤。

所以在使用大承气汤前，一定要再三确认有无大承气汤的几大证侯（可参照9.63~9.66条）。

“其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相尅责，名为负也”为注文，因此，原文应该是“阳明少阳合病，必下利。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”。

阳明少阳合病，原则上用的是“和法”，现确用下法，并且是在下利的情况下用下法，此为变则。为什么下利还用下法？因为有未消化的食物停滞于肠胃，故脉象为滑而数。里有宿食，故可用大承气汤下之。因此，此处的下利实际上为后世常说的“热结旁流”的情况，即下利出来的实际上是消化系统堵住后渗透出来的粪水。

这里注文的内容在经方框架下其实是非常牵强的，姑且解释之。正常情况下，阳明少阳合病脉必大而弦急。根据五行分类，少阳属木，阳明属土，不负也就是土跟木相互平衡，互不影响，为“不负”也就是弦大脉均有，此“为顺”。如果土木“互相克责”，二者失去平衡，即木克土的情况，这种情况下叫做“负”，也就是弦脉比较多，此时应以少阳论治，不能以阳明论治。

结合脉来讲，此条为主要讲的是在阳明少阳合病有下利时，如果没有弦脉，下利、便秘均为消化系统本身的问题，可以按照阳明的情况来处理（脉滑而数以后内容即此意）；如果出现弦脉，则为少阳所导致，需要从少阳处理。