记录临床十年后重读《伤寒杂病论》的新心得(9.51~9.54)

梁老的笔记 2024-03-02 14:21:43
9.51陽明病,脈浮,發熱,口乾,鼻燥,能食者,衄。

“脉浮发热”,只有发热没有恶寒,此表示非表寒,为表热。

“口干鼻燥”,为津液枯燥化热,发热太厉害的时候,血就会太热,热太厉害就会伤到津液,严重者还会出现血管破裂出血的情况,有一部分白血病、紫癜、登革热高烧期会出血就是这个原因。

“能食”代表素体强壮、消化系统功能很好,消化系统功能强大时免疫系统自然也就很强。

所以此条文实际上是对应「温病」中,病在血分的情况。血中有热,迫血逆行而衄,若脉缓者,当自愈(因能食、素体强壮),无需用药;若脉浮大者,宜《温病脉证并治》的白虎加地黄汤治之;若脉虚大而涩,宜百合地黄汤加丹皮、阿胶治之。

9.52陽明病,下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊憹,飢不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。

前面有多次论述过一个情况,当脾胃虚寒的时候会手足厥冷。现在“手足温”,那就是里仍有热。

并不是所有的阳明病都以下法为主,严格来讲,除了阳明腑证用下法,其他都不能用下法。此条文主要阐述的就是在阳明经的时候就用了下法,“下之”太早而出现的一系列症状。阳明经热用了下法不但热不退,还把热留在身体里面去不掉,此余热所表现出来的情况是“心中懊憹,飢不能食,但头汗出”,身体有余热不除,故以栀子豉汤(方见)清浮热以畅胸中郁结即可。

这里的“不结胸”目的是要我们在临床上排查结胸、消化系统有热等情况出现的胸中不适感,也就是要鉴别陷胸汤系列和泻心汤系列的情况,用错了会出大问题的。

“飢不能食”中的“飢”是客邪之热引起的,有热就会有飢饿感;但是误下导致胃中空虚,消化系统变差了,所以就没有胃口,不想吃。

“其外有热”是因为误下后胃阳外泄所致,胃阳外泄、热往上冲所以“但头汗出”。

根据栀子豉汤证来看,此条文的主要症状其实只有“心中懊憹,飢不能食”,“但头汗出”可有可无,若用了栀子豉汤后仍不解,可加龙骨、牡蛎潜阳止汗。

9.53陽明病,發潮熱,大便溏,小便自可,胸脇滿不去者,與小柴胡湯。

“阳明病,发潮热”可以知道发热相当的厉害,如果是阳明腑实证的话,应当是大便硬而小便数。现为“大便溏,小便自可”说明并非阳明腑实的情况。那会是怎样的一个情况呢?

根据临床观察,此条文所描述的情况是痢疾。痢疾常见的症状有高烧、恶心、呕吐、腹泻。从这些症状就可以看出来了,高烧就是“发潮热”,恶心、呕吐就是“胸胁满”的变证之一,标识柴胡证,腹泻就是“大便溏”,古人通常把这种带有残渣的大便都统称为大便溏,属于下利的一种情况(泄水也是下利的情况之一)。这里具备明显的的柴胡证,故能用小柴胡汤(方见),大量的柴胡也能去阳明病的潮热。

8.52条的黄芩汤也是用于痢疾,怎么区分?其实并不难,还是看症状。黄芩汤使用的痢疾是肚子绞痛(主要症状),大便热、臭、有渣。而小柴胡汤则必须要有四大柴胡证(往来寒热、胸脇苦满、嘿嘿不欲食、心烦喜呕)之二以上。

简而言之,腹痛明显无高烧者用黄芩汤;高烧伴随恶心、呕吐,无腹痛者用小柴胡汤;腹痛、高烧、恶心、呕吐则黄芩汤合用小柴胡汤。

9.54陽明病,脇下鞕滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解也。

“胁下鞕满、呕”就是胸胁苦满、呕吐,属于少阳病的情况。少阳病见“不大便”,所以这里是少阳阳明合病的情况。舌苔白是有热但不实,标示不是阳明腑实(阳明腑实的舌苔多为干裂黄苔),所以可以用小柴胡汤或者大柴胡汤。

这里的“不大便”其实是三焦不能调动津液去滋润消化系统而导致的,所以用小柴胡汤通三焦之后,多出来的水会转去滋润消化系统,使得大便能通,也就是“上焦得通,津液得下,胃气因和”。临床上不一定都会有“身濈然汗出”才会大便得通。

9.55条比较复杂,将另起一文具体阐述。

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