本文来源：中华实用儿科临床杂志, 2023,38(11) : 814-820.
变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是儿童常见的慢性炎症性疾病之一，影响着全世界约10%~40%的人口，中国0~18岁儿童AR患病率约为18.46%。鼻炎症状会引起患儿疲劳、睡眠障碍、情绪改变、焦虑和学习障碍，并且增加罹患哮喘、过敏性结膜炎、鼻窦炎等共患病的风险，严重影响患儿的生活质量。鼻用糖皮质激素(简称鼻用激素)可直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体发挥治疗作用，对AR患儿鼻部症状有显著改善作用，是目前治疗AR最有效的药物。
鼻用激素在临床中仍存在使用不规范现象：(1)儿童、监护人，甚至医务人员对鼻用激素的规范使用步骤了解不足；(2)鼻用激素使用不适导致患儿无法坚持使用；(3)监护人担心激素不良反应随意停药；(4)监护人或儿童未掌握正确的用药剂量、用药时机；(5)监护人或儿童对鼻用激素的相关信息了解不充分，无法选择合适的鼻用激素等。福棠儿童医学发展研究中心药学专业委员会、福棠儿童医学发展研究中心耳鼻咽喉头颈外科专业委员会和北京医学会临床药学分会组织药学、耳鼻喉、呼吸领域知名专家，参考国内外最新循证医学研究结果，制定本共识，旨在提高医务人员以及监护人对鼻用激素的认识，规范儿童鼻用激素的临床使用，保证药物的治疗效果，提高患儿的生活质量。
1 儿童常用鼻用激素
1.1 鼻用激素的作用机制
AR是特应性个体接触变应原后，产生的鼻黏膜系列反应的炎症疾病。依据反应时相，分为速发相反应和迟发相反应。速发相反应是变应原与致敏的肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE结合，释放组胺和白三烯等炎性介质，刺激鼻黏膜的感觉神经末梢和血管，兴奋副交感神经，导致鼻痒、打喷嚏、清水样涕等症状。迟发相反应是组胺等炎性介质的释放，诱导募集免疫细胞，致白三烯、前列腺素和血小板活化因子等进一步释放，Ⅱ型免疫反应占优势的炎性反应持续和加重，鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞。
糖皮质激素通过抑制多种炎性细胞，包括嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、中性粒细胞和单核细胞等的功能，抑制鼻黏膜上皮细胞合成各种细胞因子和趋化因子，产生快速效应(非基因组机制)和基因效应(基因组机制)，发挥局部抗炎、抗过敏和抗水肿作用，其非特异性抗炎作用显著，可在短时间内控制急性炎症，缓解症状；也可持续控制炎症状态，有效缓解鼻部过敏症状。
1.2 常用鼻用激素介绍
目前国内常用的鼻用激素包括布地奈德、丙酸倍氯米松、糠酸氟替卡松、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、曲安奈德(表1)。
1.3 鼻用激素制剂辅料
鼻用激素的辅料包括抑菌剂、矫味剂、乳化剂、触变剂等。苯扎氯铵与山梨酸钾是常用的抑菌剂。苯扎氯铵可能会加重药物性鼻炎的严重程度，导致鼻黏膜肿胀加剧或诱发过敏，同时有苦味；山梨酸钾味道偏中性，是相对无毒的辅料。苯乙醇可掩盖不适的气味，但可导致鼻黏膜干燥和刺激，引起鼻出血。丙二醇有刺激性气味，可能发生接触性皮炎。聚山梨酯为乳化剂可诱发过敏。羧甲基纤维素在制剂中发挥触变剂的作用，保证鼻用激素在静止状态下有较高的黏度，因此用前须将药液摇匀，使鼻用激素以薄雾形式沉积在鼻黏膜。鼻用激素的制剂辅料存在一定差异(表2)，对制剂辅料存在过敏的患儿注意鼻用激素品种的选择。
1.4 不同鼻用激素分子的药理学特征
理想的鼻用激素药物应具备以下特点：适度的亲水性和亲脂性，鼻腔滞留时间长、全身清除快、代谢产物活性低，生物利用度低，受体亲和力高，半衰期短，透过黏液层速率快，鼻腔外组织分布少等。不同激素的药理学指标差别较大，如布地奈德透过黏液层快、半衰期短且具有酯化作用，因此，虽然其在鼻腔滞留时间长但不会蓄积，安全性较好，独特的药理学特点使其起效快且持久有效；糠酸莫米松、糠酸氟替卡松、丙酸氟替卡松生物利用度较低，受体相对亲和力较高。
不同鼻用激素药理学参数各异(表3)，很难用单一指标进行评价，因此治疗选择需综合考虑多项药理学参数，并结合临床证据与使用经验。临床常用的鼻用激素，如布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸氟替卡松、糠酸莫米松等均在长期临床应用中表现出良好的有效性和安全性。
2 儿童鼻用激素合理用药实践推荐
儿童鼻腔解剖结构与成人有所差异，鼻腔较成人短，鼻道狭窄，无鼻毛，黏膜柔嫩，鼻窦未发育完全，血管丰富，易于感染，感染发生时黏膜充血肿胀，易造成鼻塞。另一方面，儿童处于生长发育阶段，长期鼻塞以及腺样体肥大等合并症可影响儿童颌面部发育，因而更需要积极治疗。与成人相比，儿童间歇性AR、中度/重度AR更常见。鼻用激素在AR治疗中具有重要地位，也是目前治疗AR的一线用药，因此，掌握正确的用药方法对AR患儿来说非常重要。
2.1 鼻用激素规范用药细则
2.1.1 适应证
推荐意见：鼻用激素临床上可用于所有类型(包括轻度和中重度，间歇性和持续性)AR的治疗，首选用于儿童中重度间歇性或持续性AR，对AR各症状控制效果良好。
推荐依据：鼻用激素对儿童AR的流涕、打喷嚏、鼻痒和鼻塞均有明显的改善作用，尤其是治疗鼻塞症状方面(表4)，鼻用激素的效果优于抗组胺药物或白三烯受体拮抗剂。一项荟萃分析显示，糠酸莫米松能够显著降低患者的鼻塞症状评分，对于空气污染引发或加重的AR，布地奈德能够显著改善鼻部总症状。
2.1.2 用法用量和疗程推荐
推荐意见：需根据AR的种类、严重程度及不同的阶段进行预防或按需治疗，接受鼻用激素治疗的儿童应使用最低有效剂量并根据患儿具体情况进行调整。季节性AR患儿建议预防性用药。且需建立对使用鼻用激素疗效控制的合理预期，不能盲目增加药量或突然停药。
推荐依据：对于常年性AR，可将治疗分为发作期和维持期。
发作期：对于轻度AR，可单独使用鼻用激素，按推荐剂量每天喷鼻1、2次，疗程不少于2周，以鼻用激素能否控制鼻部症状为标准决定是否增加其他类型药物。对于中重度AR，更倾向于降阶梯治疗方案，可单独用药或联合其他药物，推荐剂量每日喷鼻1、2次，疗程不少于2周，然后逐渐减量使用，以药量足够控制鼻部症状为标准进行剂量调整，疗程不少于2周。
维持期：按需治疗，可单独使用鼻用激素，或与其他药物联用，鼻用激素按推荐剂量每日喷鼻1、2次，疗程1周左右，以药量足够控制鼻部症状为标准进行剂量调整。<12岁的儿童，在未咨询医师的情况下，不应每天使用鼻用激素连续超过2个月/年。
对于季节性AR，建议在季节到来之前提前2~4周进行预防性使用，可有效减轻甚至避免临床症状的发作。
鼻用激素一般在使用后3~5 h起效，达到最大疗效可能长达2周。症状缓解过程中增加剂量不能起到更好作用。同时注意症状缓解后不能立即停药。用药具体推荐可参照药品说明书(表5)。
2.1.3 用药年龄
推荐意见：绝大多数上市的鼻用激素可用于12岁以上儿童，12岁以下儿童可用激素包括布地奈德、曲安奈德、糠酸莫米松、糠酸氟替卡松，年龄下限依次为6岁、4岁、3岁、2岁，其中布地奈德是唯一纳入世界卫生组织儿童基本药物目录的鼻用激素。丙酸倍氯米松不建议儿童使用。
推荐依据：依据国家药品监督管理局和美国食品与药品监督管理局对药品使用年龄的限定，具体见表6。
2.1.4 用药时间推荐
推荐意见：鼻用激素每日1次，推荐早晨使用。每日2次，推荐早晚固定时间各用1次。合并哮喘的患儿可在睡前使用。
推荐依据：早晨用药与内源性激素分泌时间相对一致，长期反复使用对患儿自身激素分泌的抑制作用也不大，可减少不良反应发生。合并哮喘的患儿症状易在夜间发作，因夜间体内自身激素水平最低，这时喷入或吸入激素对预防哮喘发作有积极作用。
2.2 联合用药与药物相互作用
2.2.1 与吸入糖皮质激素联用
推荐意见：对于伴有哮喘的AR患儿，需采用上、下气道联合治疗方案。
推荐依据：AR与过敏性哮喘有共同的危险因素和触发因素，有相同的变应原，两者的炎症特征均以嗜酸性粒细胞增高为主，呼出气一氧化氮和神经源性炎症介质等均可增高。因上、下呼吸道在形态和功能上的连贯性及一致性，AR与哮喘间相互联系、相互影响，本着"同一气道，同一疾病"的原则，推荐对AR与哮喘进行联合治疗。两种途径糖皮质激素同时使用，应观察潜在的不良反应风险。若不良反应明显或患儿依从性差时，可考虑经面罩吸入糖皮质激素。
2.2.2 与生理盐水联用及使用顺序
推荐意见：当二者联合使用时，使用鼻用激素前可使用生理盐水洗鼻，洗鼻后10~15 min后使用鼻用激素。
推荐依据：研究发现，与单独使用鼻用激素相比，选择生理盐水洗鼻作为鼻用激素辅助治疗具有累加效应。如果有黏液或痂皮，会妨碍药物覆盖鼻黏膜，可能导致治疗失败，可先用生理盐水洗鼻，再给予鼻用激素。有研究者评估使用鼻用激素与高渗海水喷雾剂的组合，与鼻用激素单药相比，组合使用获益更大。根据鼻纤毛运动规律，沉积在鼻瓣处和鼻瓣外的纤毛呼吸道的黏液清除时间持续约15 min，可在此阶段后使用鼻用激素。
2.2.3 与鼻用减充血剂联用及使用顺序
推荐意见：鼻塞严重时可在使用减充血剂10 min后再使用鼻用激素，但鼻用减充血剂持续使用时间需≤7 d，以避免其并发症。
推荐依据：鼻用减充血剂对于鼻塞症状的起效迅速，但长期使用易造成鼻黏膜萎缩，引起药物性鼻炎。此外，系统综述表明，联合使用鼻用激素和减充血剂相较单独使用鼻用激素整体鼻部症状评分在治疗疗程结束时并无显著差异，因此只推荐在鼻塞严重时进行短期应用，不推荐长期使用。
2.2.4 药物相互作用
推荐意见：布地奈德、糠酸氟替卡松、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、曲安奈德鼻用激素应尽量减少与伊曲康唑、克拉霉素、利托那韦等合用。
推荐依据：鼻用激素与CYP3A4酶抑制剂(会减缓全身性糖皮质激素代谢)联合使用时，当停止治疗后，肾上腺功能不全的症状可能会反弹，这表明其潜在的全身吸收作用。与强效CYP3A4酶抑制剂(如伊曲康唑、克拉霉素等)合并用药可能导致糖皮质激素血浆浓度增加，并增加全身糖皮质激素不良反应的潜在风险。服用利托那韦的患儿应避免氟替卡松鼻内给药，在接受这两种药物联合治疗的患儿中已有显著的肾上腺抑制病例，并导致外源性库欣综合征。其他鼻用激素暂时未观察到这种相互作用。
2.3 鼻用激素的安全性
推荐意见：鼻用激素用于儿童的安全性和耐受性良好。规范患儿使用鼻用激素步骤可以减少鼻出血的风险。存在青光眼、白内障疾病史的患儿应谨慎使用鼻用激素。长期治疗(1年)对儿童的生长发育总体上无显著影响，但治疗过程中仍需定期监测儿童身高等生长发育指标。
推荐依据：(1)鼻出血：目前文献报道的不良反应多为轻度或中度的局部反应，包括局部刺激症状、鼻干燥、鼻烧灼感、鼻痒、鼻出血等，较罕见的严重并发症为鼻中隔穿孔。鼻出血可能由于药物导致下鼻甲头端和鼻中隔前部Little氏区的黏膜干燥变薄所致。大多数鼻出血病例(90%~95%的鼻出血事件)来自Kisselbach神经丛高度血管化的前中隔区域，鼻内存在的另一个重要血管丛为Woodruff静脉丛，其是后鼻出血的常见来源。短期使用(2~12周)鼻用激素治疗组和安慰剂组无显著差异，鼻出血的概率为4%~8%。使用超过1年，鼻出血的概率可能高达20%。掌握正确的鼻腔喷药方法(如避免朝向鼻中隔喷药)可以减少鼻出血及鼻中隔穿孔的发生。此外，大部分(90%)AR患儿报道了挖鼻孔和摩擦鼻子的习惯，这种物理创伤也会导致鼻出血。因此，应用鼻用激素缓解AR的症状，进而减少挖鼻孔、摩擦鼻子的不良习惯，可能对鼻出血的控制有所帮助。
(2)对眼部的影响：现有研究未发现鼻用激素会增加儿童眼部疾病风险。研究显示，在接受糠酸莫米松(100 μg ，1次/d)治疗12个月的6~11岁儿童组中，眼内压未发生任何变化。另一项对8~15岁儿童的研究也证实布地奈德鼻内给药在眼部并发症方面的安全性。但也有文献综述表明，应用鼻用激素可能存在增加眼压的风险。考虑到获益风险比，对于有眼压升高、青光眼和/或白内障病史的患儿，必须使用时需要密切监测相关风险。
(3)对生长发育的影响：鼻用激素治疗剂量低且为局部给药，30%在鼻部通过毛细血管直接吸收，是体循环中鼻用激素的主要来源，另70%被鼻纤毛清除。研究表明鼻用激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)的抑制作用微乎其微，儿童对激素的敏感性低于成人，研究证明儿童代谢布地奈德(唯一可获得儿童药代动力学数据的糖皮质激素)的速度较成人快约40%。关于鼻用激素影响生长发育研究表明，除丙酸倍氯米松外，大部分在国内上市的鼻用激素(如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松和布地奈德分别有长期使用并随访至1年、2年和5年的研究)未发现其对儿童生长发育有显著影响。
3 鼻用激素的使用方法
鼻用激素存在多种装置(图1)，核心操作方法一致，选取其中一种示范。
▲图1 不同鼻用糖皮质激素装置
3.1 使用前准备
3.1.1 振摇
使用前请摇匀再取下瓶盖(图2)。
▲图2 用前摇匀后取下瓶盖；图3 排出喷雾泵内空气
3.1.2 初始化
以下情况需要初始化：(1)使用新装置时；(2)1周及1周以上未使用装置；(3)清洁喷嘴后使用。
垂直平面内摇动喷雾，使药物充分混匀，喷嘴远离面部，特别是眼部，按图示握住装置，向下按压，排除喷雾泵内空气，直到装置喷雾正常为止。按压数次，直至看到细密的喷雾(图3)。
3.2 儿童自行使用方法图示
(1)清洗双手(图4)；(2)如果鼻腔内有大量黏脓涕，通过交叉擤鼻清除 (图5)；(3)每次喷鼻前，应先将药液摇匀，确保喷出有效喷雾；(4)头部微微向前倾斜，保持瓶体重心与地面垂直，如果未保持垂直，可能导致喷雾不完全或者不喷雾(图6)；(5)将喷嘴插入鼻孔中0.5~1.0 cm处(图7)；(6)将喷雾剂朝向外侧或一侧喷，大概45°，远离鼻中部(鼻中隔)，朝向眼睛的外部部分或那一侧的耳朵顶部(用右手喷洒左鼻孔，用左手喷洒右鼻孔，使喷头远离鼻中隔，图8)；(7)轻轻吸气的同时喷出药物，注意不要用力吸，防止用力过度吸入口腔(图9)；(8)用口呼吸，不要立即擤鼻涕(图10)；(9)如果每个鼻孔需要2喷，间隔2~3 s后再喷下一喷；(10)用清洁的布或纸巾擦净喷嘴，盖上防尘帽(图11)。
▲图4 清洗双手；图5 擤鼻；图6 保持瓶体垂直；图7 喷嘴插入鼻孔；图8 喷头方向远离鼻中隔；图9 喷出药物；图10 用口呼吸；图11 擦拭喷嘴
3.3 清洁
干净的喷嘴有助于确保剂量准确。每周清洗1次。不要用针头或尖锐物体疏通喷嘴，否则会损坏喷嘴，导致用量不准确。
3.4 注意事项
8岁以下儿童尽量在监护人帮助下使用鼻用激素；因装置没有计数器，需监护人自行记录喷鼻次数，超过鼻用激素最大喷鼻次数即使有药也不应该再使用。
4 总结
鼻用激素作为局部使用药物，进入体循环剂量较低，整体安全性较好，不良反应多为轻度或中度的局部反应。儿童和成人的鼻腔结构有所差异，儿童也存在个体差异，需重点关注其鼻用激素合理用药的实践指导，从而减少不良反应，提升患儿依从性，进而提高疗效和安全性。
制定此专家共识时充分考虑了儿童的生长发育和药物的安全性，并结合国内外相关研究和临床经验，制定出详细的鼻用激素使用细则，包括适应证、用药剂量、用药疗程、年龄限制、辅料差异、不良反应、正确操作方法等方面。期待专家共识的发布将对临床医师的诊疗工作和儿童的健康成长产生积极的影响，同时也希望该共识能够帮助广大临床医师和患儿家长的规范应用鼻用激素，为儿童AR的治疗提供更加科学、规范的指导。
(刘小会 王妍 执笔)
刘小会和王妍对本文有同等贡献
参与本共识制定和审阅的专家(按姓名汉语拼音排序)：蔡和平(安徽省儿童医院)；付勇(浙江大学医学院附属儿童医院)；高雪嫣(山西省运城市中心医院)；郝创利(苏州大学附属儿童医院)；郝丽娜(济南市儿童医院)；季兴(南京医科大学附属儿童医院)；贾运涛(重庆医科大学附属儿童医院)；菅凌燕(中国医科大学附属盛京医院)；靳蓉(洛阳市妇幼保健院)；李兰(深圳市儿童医院)；林阳(首都医科大学附属北京安贞医院)；刘丽宏(中日友好医院)；刘茂昌(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院)；刘小会(国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院)；刘振国(西北妇女儿童医院)；梅丹(北京协和医院)；缪静(浙江大学医学院附属儿童医院)；莫小兰(广州市妇女儿童医疗中心)；孙燕燕(天津市儿童医院)；孙一鑫(国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院)；王彤(江西省儿童医院)；王晓玲(国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院)；王妍(天津市儿童医院)；杨睿哲(北京协和医院)；姚红兵(重庆医科大学附属儿童医院)；张杰(国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院)；张兰(首都医科大学宣武医院)；张胜男(河南省儿童医院，郑州儿童医院)；张顺国(国家儿童医学中心，上海儿童医学中心)；赵荣生(北京大学第三医院)
本文编辑：李建华
