冠心病是全球第一大健康杀手。2022年，现代心血管病学教父布朗沃尔德（Braunwald）教授发表研究报告，揭示了“一百岁不得冠心病”的秘诀，那就是终身积极控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。针对大家最关心的问题，比如，“LDL-C要控制到多少才正常”“控制LDL-C，如何科学地管住嘴和迈开腿”“控制LDL-C为什么要吃他汀类药物”等，文章中将作详细解答。

什么是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

低密度脂蛋白（LDL）是一种运载胆固醇进入外周组织细胞的脂蛋白颗粒，它会把肝脏中的胆固醇运到血管里，沉积到血管壁，促进粥样硬化斑块的形成和发展。而与LDL结合的胆固醇就是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），也就是通常所说的“坏胆固醇”，LDL-C是动脉粥样硬化最重要的危险因素。

研究发现，LDL-C的致动脉粥样硬化作用取决于LDL-C的水平及其持续时间。当累积LDL-C暴露的年负荷达到阈值后，冠心病的临床表现将会显现出来。我们来看看这张有意思的图表（见图1）。

当一个人LDL-C平均为5.2毫摩/升 （200毫克/分升）时，如图1红色的B线所示，35岁时就会达到累积胆固醇暴露的阈值而发生冠心病；当另一个人LDL-C平均为2.6毫摩/升（100毫克/分升）时，如绿色的A线所示，可能在70岁时累积的胆固醇暴露达到阈值而发生冠心病；而令人激动的是蓝色的C线，如果说这个LDL-C平均为2.6毫摩/升的人，在他30岁时进行血脂管理，将血脂控制在1.6毫摩/升（60毫克/分升），那么就可以把达到胆固醇累积暴露阈值的年龄推迟到100岁，也就是说在100岁之前他都不会发生冠心病。

因此，“一百岁不得冠心病”的秘诀就是终身积极控制LDL-C。

LDL-C在“正常范围”内，就高枕无忧吗

医院的化验单均会注明各项血脂指标的正常值范围，其实所谓的正常值是相对的，不同人群相对安全的胆固醇水平是不同的。对于心血管发病风险不同的人，LDL-C控制的目标也不一样。

01已经发生冠心病、心肌梗死、脑梗死或外周动脉疾病者，至少应把LDL-C控制在1.8毫摩/升（70毫克/分升）以下。

02糖尿病患者的LDL-C至少应该控制在2.6毫摩/升以下；如合并高血压，应控制在1.8毫摩/升以下。

03高血压患者的LDL-C至少应控制在3.4毫摩/升 （130毫克/分升）以下，如合并2项及以上危险因素，应控制在2.6毫摩/升以下【危险因素包括吸烟、年龄（男性＞45岁，女性＞55岁）、低高密度脂蛋白胆固醇】。

04对LDL-C≥4.9毫摩/升（190毫克/分升）的患者，LDL-C至少应该控制在2.6毫摩/升以下，才能控制住累积LDL-C暴露负荷曲线。

05慢性肾脏疾病（3或4期）患者的LDL-C至少应该控制在2.6毫摩/升以下。

06健康人的LDL-C最好也不要超过3.4毫摩/升。

所以，千万不要以为化验单上的LDL-C在正常值范围内就是真的正常，更不要因此而错过血脂管理。

如何降低LDL-C

改善生活方式是控制LDL-C的基石，他汀类药物是药物治疗的主要手段。血脂异常明显受饮食及其他生活方式影响，随着社会的发展，久坐不动、饮食过多、体力劳动减少、精神压力大等因素造成LDL-C越来越高。无论是否接受药物干预，我们所有人都应积极通过改善生活方式来降低LDL-C，以降低动脉粥样硬化性心血管疾病的发生风险，提高生活质量，延长寿命。

良好的生活方式包括坚持健康饮食、规律运动、远离烟草、限酒和保持理想体重。下面我们具体展开讲一下如何科学地“管住嘴、迈开腿”。

控制LDL-C的基石，改善生活方式

科学地管住嘴、迈开腿包括以下几点注意事项。

管住嘴

食物多样化、粗细搭配、平衡膳食，控制总热量，防止超重和肥胖。

特别要注意的是，应低脂饮食，限制胆固醇和饱和脂肪酸的摄入，尽量使用不饱和脂肪代替饱和脂肪，避免摄入反式脂肪。每日摄入胆固醇小于300毫克，限制富含胆固醇的动物性食物，如肥肉、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼、蛋黄等；尽量不用椰子油和棕榈油，每日烹调油应少于30克，脂肪摄入应优先选择富含欧米伽-3多不饱和脂肪酸的食物（如植物油、鱼、鱼油）。

摄入足量的新鲜蔬菜（400～500克/天）和水果（200～400克/天）。

低钠高钾饮食，每天食盐不超过6克；建议多摄入蔬菜和水果保障足够钾的摄入。

每日摄入碳水化合物占总能量的50%～65%，减少精制米面、甜食的摄入，避免饮用含糖饮料，包括添加糖的软饮料和果汁。

迈开腿

适宜的运动包括散步、慢跑、平地骑自行车、游泳、广播操、太极拳等有氧运动，运动强度以达到中等强度为宜，运动频度一般每周5～7次，运动持续时间每次或每日累计达到30分钟及以上。注意量力而行、循序渐进，以运动后第二天感觉精力充沛、无不适感为宜。

对于动脉粥样硬化性心血管疾病患者，要在医生的指导下先进行运动评估，确定合理的运动量和运动方式，再进行科学锻炼。

为何还要吃“他汀”

很多人认为只要管住嘴、迈开腿了就可以控制住血脂。事实上，降血脂并不是那么简单的事情。人体的胆固醇来源于两部分，自身合成的约占80%，膳食中摄入的约占20%。大多数人血液中胆固醇水平升高最主要的原因是体内胆固醇代谢异常，而不是胆固醇摄入过多。

他汀类药物在动脉粥样硬化性疾病防治上具有里程碑式的意义，其不仅能抑制体内胆固醇合成，降低LDL-C，还可以抗炎、保护血管内皮功能、稳定动脉粥样硬化斑块，减少心脑血管事件的发生。

吃“他汀”的注意事项

正确看待不良反应　他汀类药物的总体安全性良好，只有少数患者服用他汀后可能出现肝功能异常、肌肉不良反应。同时，他汀类药物带来的心血管获益（如降低心肌梗死、中风风险）远远大于可能的不良反应风险。许多患者不敢服用，尤其不敢长期服用他汀，就是担心他汀类药物会造成肝脏损害。在服用他汀类药物后，确实有少数患者可能会出现肝功能一过性损害，但经过减量或停药后大多能恢复正常；甚至不停药，随着时间推移，很多患者的转氨酶也会恢复正常。

剂量不是越大越好　由于在达到治疗剂量后，他汀类药物剂量增加一倍，降低LDL-C的效果只能增加6%，而发生副作用的风险明显增加，所以在临床上，推荐使用中等强度剂量他汀，不建议盲目增加他汀剂量。如果服用他汀类药物后LDL-C水平仍不达标，应考虑联合应用胆固醇吸收抑制剂或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。只要正确地选择他汀类药物种类和剂量，定期监测，长期服用他汀类药物是安全的。

复查时间要牢记

首次服用他汀类药物者，应在用药后6周内复查血脂、血糖、肝酶、胆红素和肌酸激酶。

血LDL-C能达到目标值且无药物不良反应，每6～12个月复查一次；

血LDL-C未达标且无药物不良反应者，每3个月监测一次；

治疗3～6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整他汀类剂量或种类，或联合应用胆固醇吸收抑制剂/PCSK9抑制剂进行治疗。

需注意，每当调整他汀类药物种类或剂量时，都应在治疗后6周内复查。

何时需就医

服用他汀类药物时，如果出现无法解释的肌肉疼痛不适、酸软、僵直或痉挛等症状，一定要及时就医。

饮食禁忌

服用他汀类药物期间不要过量食用西柚及其制品，其可以延缓他汀类药物代谢，易诱发不良反应。

在一定范围内，血液中的LDL-C低一些会更好，心血管系统就会多一分安全，发生心肌梗死心梗、脑中风的机会就会更少。愿终身不被“LDL-C”侵蚀血管，“他汀和好的生活方式”守您百岁无忧。

本文作者：

杨凌超　上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科副主任医师

|本文原创首发：家庭用药杂志